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1、拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表企业名称 注册地 成立时间 注册资本 法定代表人 所属行业 网址 经营范围 通讯地址 邮政编码 基本信息姓名 职务 手机 办公电话 传真 电子邮箱联络信息股本总额 国家股 法人股 自然人持股 外资股股东名称 数量 比例 股东名称 数量 比例前 10 名股东构成股本信息公司股东是否有上市公司 是/否项目 2013 年 2014 年 2015 年 1 月至今财务信息（未审计）总资产（万元） 净资产（万元） 主营业务收入（万元） 主营业务成本（万元） 销售费用（万元） 管理费用（万元） 财务费用（万元） 净利润（万元） 毛利率 净资产收益率 资产负债率 专项事项调查
2、表一公司的资质与资格1. 公司是否为高新技术企业 是/否说明（如有请提供详细信息）:二出资情况1. 是否股权清晰 是/否说明（如选否请说明）：2. 是否存在国有股/是否存在外资股 是/否说明（如选是请说明）：3. 是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股 是/否说明（如选是请说明）：4. 是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资） 是/否说明（如选是请说明）：5. 公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明是/否/不确定说明（如选是或不确定请说明）：6目前公司净资产是否低于公司注册资本 是/否说明（如选是请说明）：三公司人员与主营业务的
3、情况1. 公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变化 是/否2. 公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企 是/否说明（如选是请说明）：3. 公司核心技术人员近两年是否发生重大变化 是/否说明（如选是请说明）：4.公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得 是/否说明（如选是请说明）：5.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形 是/否说明（如上述某一选项选是，请说明）：6.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务 是/否说明（如选是请说明）：7.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形 是/否/不确 定
4、说明（如选是或不确定请说明）：8.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚 是/否说明（如选是请说明）：四公司主要财产的情况1. 公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合 是 /否/不确法产权证明 定说明（如选是请说明）：2. 公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险是/否/不确定说明（如选是或不确定请说明）：3. 公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保 是/否说明（如选是请说明）：五公司治理与经营情况1. 公司是否已建立电子账 是/否说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：2. 公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司 是/否说明（如选是请说明）：3. 是
5、否存在大额借款 是/否说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：4. 是否存在关联方交易 是/否说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：5. 公司是否存在对外投资或委托理财情况 是/否说明（如选是请说明）：其他可能影响挂牌的事宜： 目前拥有的商标商标 所有权人 注册证号 授权第三方使 用（Y/N） 质押（Y/N）目前在申请商标商标 申请权人 申请号 授权第三方使 用（Y/N） 质押（Y/N）目前拥有的专利专利名称 专利权人 专利号专利类型目前是否在用（Y/N）授权第三方使用（Y/N）质押（Y/N）目前在申请的著作权著作权名称著作权申请人申请号目前进展状态取得类型目前是否在用（Y/N）授权第三方使用（Y/N）质押（Y/N）目前拥有的域名域名 权利人 有效期限取得类型备案登记情况
