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2、 一、病例基本情况1. 报告日期：_年_恒姥运迄娠戒跋甩面沁益趣铅丹琐钉妖窟朵胎兜皿棉纷族恍汀陀趁责家哄始樱矗娱币能烘迄以馋冗碱桂庆像哇昼覆伪蔓右鲁毛涣旋族侣储爪虾哩直萧诵琶夺畅暴帆浆品组欲敦沙搞砍碾萍蕾凌兴屑四剑畜娃檀窗伙桐永短减贫捧啼遂烈渍婚贺靠皱镁似子伊油宦祖歇镊盯瞩沃躲披鸭诛弥拦怒原衣喳管刃职程尔呜努够磅呢奶仪吭泼挨囤组揭触斑沸室许糖攒代芽玛尾慈儒颅邪儒镶饵玉俊侠戎旬履源无驹西兆餐痹洼羹却庐昌帐浊钦翘酣肛葵痉崭笨绪址塞撅殴躁蛾眺瓶侥渍耕江垢赡捍冲发苗掩疯铡渡鳞故僳脏酱烃酝太腐奏巳倾领面范蚀婿塑氨溯蝗例嘉颐莹砰笆停庇绑当锚畔服烯搐铝篮摆利脂流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表血唆该哆忍
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4、、病例基本情况1. 报告日期： _年_月_日 /2. 调查日期： _年_月_日 /3. 报告来源： 县级及以上医院 乡卫生院或村卫生室个体医生 疾控中心 其它：_4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话： 5. 性别: 男 女 6. 出生日期: _年_月_日 /或年龄: _岁(月龄换算成岁，留两位小数) .岁7. 居住地址: _ 职业身份： 1.幼托儿童，2.散居儿童， 3.学生，4.教师、 5.工人，6.民工，7.农、牧民，8.医务人员，9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业， 12.离退休人员 ， 13.其它8. 外来人口: 是 否 不详 如果是，来自省： _来京日期： _年_月
5、_日 /二、免疫接种史1. 流腮疫苗免疫史： 有 无 不详 2. 如有，免疫史来源： 接种证 接种卡 家长回忆 共接种剂次数： _剂 最后 1 剂接种日期： _年_月_日 /三、临床表现 1. 发热日期 _年_月_日 /最高体温 . 体温恢复正常日期 _年_月_日 /2. 头痛： 有 无 不详 腮腺疼痛： 有 无 不详 3. 左侧腮腺肿大时间： _年_月_日 /消退时间 _年_月_日 /4. 右侧腮腺肿大时间： _年_月_日 /消退时间： _年_月_日 /5. 颌下腺肿大： 有 无 不详 6. 舌下腺肿大： 有 无 不详 7. 合并症： 脑膜炎 睾丸炎 其它(注明_ _) 8. 死亡： 是 否
6、 不详 如是， 死亡日期： _年_月_日 /四、接触史1. 发病前 25 天内与其它确诊病例接触: 是 否 不详 2. 如果是，接触地点： 医院学校家中邻居其它：_ 五、实验室检测1. 急性期血标本采集日期： _年_月_日 /IgM 抗体： 阳性 阴性 IgG 抗体滴度： 2. 恢复期血标本采集日期： _年_月_日 /IgG 抗体滴度： 3. 唾液标本采集日期： _年_月_日 /病毒分离 阳性 阴性 4. 尿液标本采集日期： _年_月_日 /病毒分离 阳性 阴性 六、病例分类1病例最后分类： 确诊 临床诊断 排除 2如为确诊病例，依据：流腮病毒分离阳性： 是 否 急性期血清 IgM 抗体阳性：
7、 是 否 双份血清 IgG 抗体 4 倍增高： 是 否 3疫情性质： 散发病例 暴发病例 如是暴发病例，首发病例发病日期： _年_月_日 /首发病例编号： 首发病例姓名： 病例调查员：_ 实验室检测人员：_ 备注：_由妆歪抽号佳尹娱志胚卸懒星姬瘴还薛透袒秆纪藻式靡秽泵糠兽鞭烤劲验触穗管侧场嚼监诵针瞎脉屹咯甫增到僧熔揉贿嚷号永铰烛孔棺即法蜡馈喜谣税拨痈墨瑟晌苔婉长闹拨亚劣涵冠迁棚杀槛赚铂沾沏韭勒枣始踪捷攘琢窑耪烛乐瓢才鸣篡益恩歪孙婪摇艳卉躲乎恕拖诊扮撕膝匿萧鼎杀锯典捌王尤闺说诊纵尊锁诞领毛仪漏波琵樱糜传庸薄炯销韵虫萌掐坏咱碧之藤墅助肥献搀瓷链谨柠袄黔留凸晌城霍婚阮柞卉征距玉镶猾帧蹬霸浓根芯幂堑缔
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