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1、脊柱结核及其护理,第三军医大学大坪医院骨科杨晓蓉 2008年,内容纲要,结核病的流行病学病因及发病机制临床表现及诊断治疗护理,1720年Benjamin Marten认为结核病是“由一种奇特的活着的生物引起的，可以通过患者肺内吐出的空气传播”1882年3月24日Robert Kocher宣布发现了结核病的致病原：结核分枝杆菌1982年3月24日，WHO和国际抗痨及肺病联合会宣布3月24日为世界结核病日,结核病的流行病学历史回顾,结核病的流行病学-全球疫情,在20世纪40年代中期引进有效的抗结核药物之前的数百年间，欧洲的工业化进程伴发着多次结核病的流行高潮。19世纪末期，在欧洲和美国，结核病造成
2、的死亡人数占全部死亡者的14.3%。英国结核病死亡率达1%，占总死亡的30%，目前，结核病仍然是传染病中的第一杀手,近20余年来，结核病的发病率在全球呈明显的上升趋势，大又死灰复燃之势,1982年3月24日，国际抗痨和肺病联合会（IUATLD）召开第一次会议，与会专家认为全球结核病流行形势的严峻程度和100年前Robert Kocher发现结核分枝杆菌时已无明显差异1989年1991年全球结核病登记例数较19841986年增加了28.7%WHO:1986年1990年5年内41.5%发展中国家和25%的发达国家结核病疫情上升1994年:全球19亿人感染结核，占总人口数57亿的1/3全球现症病人2
3、000万，每年新发病患者800-900万，死亡约300万,结核病患者人群地理分布,发达国家和地区发病情况及特点与发展中国家截然不同;发展中国家是重灾区 :1989/1990年全球新发病例800万人，发达国家和地区仅有40万（5%），而发展中国家有760万（95%）发达国家结核感染者中80%以上为50岁以上的老人，而发展中国家75%的结核感染者为50岁以下的青壮年，严重影响其劳动力。发达国家的年感染率为0.1%-0.01%，发展中国家则为0.5%-2.5%，是前者的5-250倍。在每年结核病死亡的300万患者中，发达国家仅占1.4%，而发展中国家占98.6%。,结核病全球回潮的原因,Majori
4、ty 大量耐药菌株的出现结核病与HIV双重感染（美国、非洲）Minority全球对结核病的忽视人口数量及流动性增加结核病治疗管理不善历史的经验告诉我们：“结核病危害始终不渝地与贫穷、缺医少药、营养不良和居住拥挤为伴”,我国的结核病疫情演变,建国初期，疫情流行严重，属于重灾区之一1949年北京每天死亡者中结核病患者占1/6，结核病患者的死亡率为230/105解放后随着抗痨措施的推广和力度加大，我国的结核病疫情得到了有效控制。1957年全国大城市结核病的死亡率降到54.6/1051979年下降到10/1051990年下降到7.03/105,我国的结核病流行趋势,我国结核病总流行趋势存在5多1高结核
5、菌感染人数多患肺结核患者多结核病死亡人数多耐药结核患者多农村结核患者多传染性肺结核病疫情居高不下,影响我国疫情居高不下的原因,病人发现不够发现后又缺乏管理经费无保障结核病与HIV双重感染在我国也呈明显上升趋势我国结核病的防治工作任重而道远,脊柱结核病因及发病机制,脊柱结核是一种继发病变脊柱结核较其他骨与关节部位发病率高的可能原因：椎体负重大、活动多、椎体的滋养动脉多为终末动脉、易受劳损导致局部微小的血肿形成及结核分枝杆菌滞留等结核杆菌感染转归模式：机体抵抗力强时，细菌被消灭或者抑制；在营养不良、过度疲劳、潮湿或者患有其他疾病使全身抵抗力下降时，结核杆菌可以迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一个有
6、临床症状的病灶,临床表现及诊断,全身症状起病缓慢，全身症状不明显，其典型症状可有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦及贫血等症状少数儿童患者起病急骤，有高热和毒血症症状,临床表现及诊断,局部症状和体征疼痛 畸形 局部保护性姿势 寒性脓肿和窦道 神经功能受损,临床表现及诊断,实验室检查血常规 轻至中度贫血 白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高血沉 活动期升高明显，静止和治愈期逐渐下降直至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性结核菌素试验 通过PPD试验可以判断结核病灶是否处于活动期,临床表现及诊断,影像学检查 X片,临床表现及诊断,影像学检查 CT
7、,临床表现及诊断,MRI检查：T1-WI,临床表现及诊断,MRI T2-WI,治 疗,全身治疗支持治疗 抗结核化疗局部治疗局部制动手术治疗,抗结核化疗-意义和原则,意义 抗结核药物化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用化疗原则 早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物,常用抗痨药,抗结核化疗-化疗方案,1944年发现链霉素（SM）并在豚鼠的结核病治疗实验研究中取得显著疗效，1946年正式用于临床，由于许多病人单独使用SM，细菌很快产生了耐药性。1949年SM和PAS联合使用可以防止和延缓耐药性的产生，从而开创了有效的联合药物疗法。1952年证明了异烟肼（INH）的抗结核作用，并产生了联合使用
8、两或三种药物、为期18-24个月的方案，用这种方案完成疗程使90%以上的结核病患者得到长期治愈。1959年肯定了不住院化疗的疗效优良，且不增加家庭接触者感染的几率，改变了病人必须在疗养院进行化疗的传统观点。顿服血药浓度高于分服，疗效亦优于后者。1964年临床研究证实间歇疗法（2-3次/周）与每日疗法具有同样的疗效。1965年具有强大杀菌和灭菌作用的利福平研制成功，使结核病化疗产生了质的飞跃， 进入了一个崭新的阶段。,抗结核化疗-化疗方案,标准化疗 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素（INH+RFP+EMB+SM）（3SHRE/615HRE）短程化疗 连续组：4SHRE/5HRE 间隙组：4SHR
9、E/5H3R3E3,抗结核化疗-化疗方案,耐多药结核病（MDR-TB）化疗定义 对所有抗结核药物中的两种或者两种以上产生耐药的结核病 至少对异烟肼和利福平两种或者两种以上药物产生耐药的结核病WHO推荐化疗方案耐HR同时耐或不耐SM者可予以3ThOEZKM (AMK、CPM)/18ThOE 耐HRE同时耐或不耐SM者可选用3ThOCS(P)ZKM(AMK、CPM)/18ThOCS(P)无药敏试验结果前以3ThKM(AMK、CPM) ZO/18ThO治疗,化疗管理,直接督导下的短程化疗（ directory observed treatment，short course DOTS）： WHO推荐的
10、全球结核病控制策略。DOTS要求看着病人每次把药服下，在住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的病人亲属来执行。目前在我国，对于城市患者这一点相对容易做到，对于广大农村患者，DOTS执行起来有诸多实际困难，医护人员应重点加强对患者及其亲属的健康教育,手术治疗意义和目的,绝大部分脊柱结核患者通过正规的全身支持治疗、抗结核化疗和严格的局部制动，均可以获得治愈。但对于患者而言，这个治疗过程太过漫长、痛苦，在治疗期间受到种种限制导致生活质量低下，而且即使长期卧疗效好、疗程短,手术治疗手术适应症,死骨和椎旁冷脓肿形成窦道形成，经久不愈合并有脊髓或者神经根受压有脊柱畸形和不稳经
11、过正规化疗效果不佳者,手术治疗手术禁忌症,合并其他脏器结核病变处于活动期有混合感染，体温高，中毒症状明显者合并有其他重要脏器疾病难以耐受手术者,手术治疗手术时机,正规抗痨治疗2-4周肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，混合感染得到控制体重、食欲增加，血沉降低，贫血纠正，血色素达到100g/L以上糖尿病、高血压经治疗后控制在基本正常范围内，无其它系统严重合并症近期心、肺、肝、肾功能以及电解质均无异常,手术治疗-手术方式,病灶清除术,手术治疗-手术方式,香港术式（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）70年代的“香港术式”是在经前路病灶清除的基础上，使用自体骨进行椎间植骨
12、融合，结合术后使用外固定，以减少脊柱后凸畸形的发生率。该术式有种种弊端：包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。,手术治疗-手术方式,病灶清除、植骨融合、内固定术病灶清除后，行内固定的主要适应症 脊柱后凸畸形严重 脊柱稳定功能丧失 窦道形成的脊柱结核 有明确恶化倾向者，期病灶清除植骨；积极行病灶清除术，调整化疗方案；期行内固定重建稳定性 已有明显成角畸形,手术治疗-手术方式,内固定的选择对于颈椎、胸椎、胸腰椎结核可以通过一个入路同时完成病灶清除、植骨及内固定术；对于腰骶椎结核，尤其是在下腰段和骶骨，应尽量避免病灶内植入内固
13、定。术前如发现脓肿范围大，结核病灶控制不够满意时，应先经后路内固定及后外侧植骨融合，再经前路病灶清除及椎间植骨，这样更有利于降低结核复发率，减少切口窦道形成德发生率,手术治疗-手术方式,微创手术 电视辅助胸腔镜技术治疗胸椎结核 创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求 微创手术局部持续化疗和局部持续引流治疗脊柱结核 -张西峰等 替代病灶清除术-通过微创手术持续灌注引流使病灶缩小，为局部吸收奠定了基础-持续局部化疗可以有效、迅速的杀灭结核分枝杆菌，抑制了窦道形成的致病因素 -适应症较少,疗效评价,脊柱结核的治愈标准术后病人经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛血沉多
14、次复查均在正常范围X线片示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影恢复正常活动和轻度工作36月，无症状复发,护 理,术前护理,心理护理 病人的心理状态有：情绪易激动、易兴奋，性格暴躁，易发怒、烦躁不安，情绪波动大。还有自卑感、恐惧感等心理饮食调理 加强营养，必要时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等药物，以改善全身营养状况用药护理介绍常用一线抗结核药物及其不良反应,术前护理,限制活动 术前绝对卧床休息适应性训练 床上排便训练 训练有效咳嗽， 锻炼呼吸肌功能,术后护理呼吸功能的观察与护理,1、窒息相关因素 气管插管，可引起呼吸道粘膜损伤，喉头水肿 颈部手术者，术后伤口内出血可压迫
15、气道 麻醉反应所致的呕吐物可误入气道护理措施 术后密切观察病人生命体征 床旁备气管切开包；准备好中心负压引流装置保持呼吸道通畅 麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰,术后护理呼吸功能的观察与护理,2、呼吸道功能低下 相关因素 因怕伤口疼痛，患者刻意控制咳嗽 术中创伤可能导致血气胸 长期卧床，易并发坠积性肺炎 护理措施 术后12天内行床旁心电、氧饱和度监测 持续吸氧，缺氧严重者，可采取面罩吸氧 翻身拍背，指导和鼓励病人咳嗽拍痰 痰液粘稠时，可采取蒸汽雾化吸入 保持室内空气新鲜，注意保暖，预防感冒,术后护理体位的护理,全麻术后卧位硬膜外麻醉者卧位腰麻患者术后绝对卧床68h，方可翻身 老年病人术后卧位置胸腔闭式引流管的患者，可给予半卧位,术后护理引流管护理,1、引流不畅 相关因素 引流管折曲 引流管堵塞 引流管脱落护理措施 引流管妥善固定 改变体位时，注意引流管管理 挤压引流管近端，防止血块堵塞 放置胸腔闭式引流管者注意观察有无皮下气肿,术后护理引流管护理,2、引流量过多 相关因素 伤口内出血 脑脊液漏护理措施 术后密切观察引流量的变化 准确记录引流液的量、颜色和气味 观察有无脑脊液漏，并给予相关处理 及时进行电解质的检测，维持水电解质平衡 观察伤口,
