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1、住院病历内容,住院病案首页入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等,（实习生）住院病历格式及书写内容,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求二、病历书写格式三、病历书写内容四、各科病历书写要点五、病历书写常见错误,一、病历书写基本要求,1病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中 医药管理局医政司2000年颁布的中医病历 规范。,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求,4 客观、真
2、实、准确、及时、完整、文字 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。5. 错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边 签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 盖或去除原来的字迹。,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求,6上级医师有审查修改下级医师的病历的责任。7. 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 资料可用圆珠笔。计算机打印 8. 中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,实习生住院病历格式及书写内容,9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全
3、民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,一、病历书写基本要求,时限规定患者入院后查看患者、询问病史，不得超过20分钟。住院病历，应在患者入院24小时内完成。上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况出生地 职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间 病史采集时间,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,主诉：
4、现病史：既往史：个人史：过敏史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,体格检查：实验室检查：辨病辨证据： （中医鉴别诊断）西诊断依据： （西医鉴别诊断）,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,入院诊断：中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断：治法：方药：（和或选穴、手法等） 实习医师：X X X 住院医师：X X X 主治医师：X X X,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,一般情况,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,主诉要点：主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征，持续时间 。 主述多于一项
5、者，按其发生的先后次序列出。 文字要求简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。 不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,现病史（要点） 起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病形势、先兆症状、原因或诱因。 主要症状特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。,实习生住院病历格式及书写
6、内容,三、病历书写内容,现病史现在症 及发病以来精神、饮食、二便、 睡眠等情况。（结合中医“十问”， 记录目前与中医辨证有关的情况）,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,既往史： (1)既往健康情况。虚弱还是健康。 (2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病 及其他疾病，必要时写系统回顾。 (3)手术、外伤、中毒及输血史等。 (4)患儿预防接种史。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,个人史：(1) 患者出生地及经历地区，是否到过自然疫 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 (2) 居住环境和条件。(3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特 点。(4) 职业及工作情况，
7、粉尘、毒物、 放射性物 质、传染病接触史等。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史： 结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要 记录经带胎产情况。 行经天数 月经史记录为： 未次、闭经时间 行经间隔天数,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,1.心悸、头晕、乏力、面色苍白半年。现病史: 主证特点：发病情况、起病缓急及症状演变？心悸与头 晕的关系？ 伴随症状：有无消瘦及慢性胃痛、腹泻等消化道疾病？ 有无胸骨疼痛、
8、发热及皮肤、牙龈出血？ 诊治经过：是否到医院诊治？作过那些检查？结果如何？是否治疗？ 治疗后病情有无变化？ 现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状及饮食、二 便、睡眠情况。有无失眠、多梦、气短？相关病史：有无高血压、心脏病史；有无失血史、手术史、寄生虫史 等；有无药物、食物过敏史？饮食是否正常？,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,2.高热、寒战，伴腰痛、尿痛2天。现病史: 主证特点: 体温高度和波动情况？尿痛的性质如何（灼痛、 刺痛）？有无诱因？ 伴随证状：有无尿频、尿急和排尿困难？尿中有无砂石或 排尿突然中断？有无恶心、呕吐？有无腹痛、腹泻？ 诊治经过：做过哪些检
9、查？结果如何？经过何种治疗？ 治疗后病情有无变化？ 现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状、饮 食、二便情况？有无口渴、口苦喜饮凉水？有无大便 秘结、小便色赤？有无腰膝酸软及劳累后加剧等。相关病史：有无慢性泌尿道感染病史？有无血尿病史？个人饮 食习惯、工作环境、特殊嗜好？有无药物过敏史等？,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,体格检查 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、 气味、舌象、脉象、小儿指纹皮肤粘膜及淋巴结：头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈 项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。,实习生住院病历格式及书写内容,三
10、、病历书写内容,体格检查胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反 射、病理反射。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,专科检查实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法， 得出中医辨病辨证依据，包括中医鉴别诊断。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的
11、诊断依据。要逐条写出具体内容包括西医鉴别诊断。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,入院诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断西医诊断：包括主要疾病和其他疾病,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,如有 修正诊断 确定诊断 补充诊断应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,治法：方药：（和或选穴、手法等） 实习医师(签名) 住院医师(签名) 主治医师(签名),实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。无痰或 痰量甚少称干性咳嗽；对伴
12、有痰液者，记录痰 的性质(如粘液性、脓性、白色泡沫状、血性和 水样等)和痰量。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点同时须询问咳嗽出现的时间与规律。咯血分痰中带血及少量、中等量和大量。对咯血患者应记录咯血诱因、咯血量与持续时间，既往咯血情况及有无窒息等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点胸痛患者应询问起病缓急、胸痛部位和性质、胸痛发展及影响因素。呼吸困难应区分吸气性、呼气性和混合性三种类型。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点诊
13、疗经过：肺结核应详细记录既往抗结核药物使用情况，包括用药种类、剂量、投药方法、药物反应、用药时间及治疗效果等。做过结核菌培养者，应记录培养及药敏试验结果。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点怀疑尘肺者，应询问职业史，包括环境中粉尘种类、浓度及其接触时间；肺癌和慢性支气管炎患者，应记录每日吸烟量、吸烟年数及戒烟情况。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点胸壁与胸廓检查：检查胸壁局部有无压痛。胸廓检查则主要观察两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，胸廓单侧或双侧隆起或凹陷，如扁平胸，脊柱前凸、后凸、侧凸畸形。注意呼吸活动时胸廓活动的情况。,
