《危重病患者的持续肾脏替代治疗-协和杜斌》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病患者的持续肾脏替代治疗-协和杜斌（152页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病患者的持续肾脏替代治疗,北京协和医院杜斌,病例摘要,男性, 74岁, 病历号既往史I型糖尿病18年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜, 倍他乐克等药物平素BP 160 180 / 70 90 mmHg,病例摘要,2007年7月25日入院发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少静脉泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHg血Cr 861 mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d)血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解,病例摘要: 体格检查,GCSE4V5M6B
2、T36.2CHR70 bpmRR20 bpmBP103/45 mmHgSpO298 100% (鼻导管吸氧5 lpm),病例摘要: 实验室检查,CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215Chemistry (Aug 2):Na140mmol/LCl 97mmol/LK 4.2mmol/LCr745mol/LBUN 31.14mmol/LCK-MB 6.8u/LcTnI 11.56g/LGLU 21.5mmol/L,病例摘要: 尿量,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例摘要: 临床决策,下一步的治疗措施:输液治疗?升压药物?利尿药物?间
3、断肾脏替代(IHD)?持续肾脏替代(CRRT)?,病例摘要: MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例摘要: MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,内容,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,内容,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,ICU中的急性肾功能衰竭*: BEST Kidney,患病率1738/2926
4、9(5.7%, 95%CI 5.5 6.0%)诱发因素感染性休克(47.5%, 95%CI 45.2 49.5%)住院病死率60.3%(95%CI 58.0 62.6%)*少尿( 84 mg/dL),Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818,ICU中的急性肾功能衰竭*: BEST Kidney,Uchino S, Kellum JA, Bello
5、mo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818,2000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者,急性肾功能衰竭(n = 1738, 5.7%),住院病死率60.3%,住院存活率39.7%,出院时依赖RRT13.8%,ARF患病率(Vincent JL. Contr Nephrol 2001; 132: 1-6),患病率: 差异极大 (1 25%)可能由于不同人群以及定义的
6、差异导致,定义: 尚缺乏公认的统一诊断标准肌酐升高20%肌酐升高30%综合考虑各种指标需要进行透析,急性肾功能衰竭的定义,近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究,急性肾功能的定义,问卷调查接受调查者的基本情况ARF的定义RRT的选择560名接受调查者西欧(75%), 东欧(11%)肾内科医生(52%), ICU医生(36%),Ricci Z, Ronco C, Damico G, et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the
7、critically ill patient: an international survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 690-696,急性肾功能的定义,共计199个不同的ARF定义肌酐: 58个临界值(1.5 10 mg/dl)尿量: 33个临界值(0 950 ml/24 h),Ricci Z, Ronco C, Damico G, et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an internat
8、ional survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 690-696,199,45,30,91,135,ARF的定义与诊断: RIFLE标准,Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acu
9、te Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212,Pubmed检索检索词: RIFLE AND renal failure终点根据RIFLE标准对患者进行分类病死率资料,RIFLE标准 & 预后,RIFLE标准 & 预后,检索结果(n = 42)临床试验综述述评信件,无关研究(n = 9),述评(n = 2),综述(n = 11),未报告研究终点(n = 6),入选研究(n = 14),RIFLE标准 & 预后,急性肾损伤(AKI): 患病率,RIFLE标准 & 预后,155/3008,1964/
10、10112,2779/7681,2830/5941,RIFLE标准 & 预后,病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000 (reference)RIFLE-Risk3.030 (1.732 5.299)RIFLE-Injury6.598 (3.141 13.860)RIFLE-Failure18.325 (9.147 36.713),内容,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,心脏外科手术后ARF的原因(n = 646),Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M,
11、 Monedero P, et al. Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22,心脏外科手术后ARF的治疗(n = 646),Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, et al. Prognosis and serum creatinine levels
12、in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22,ARF的治疗措施,1,纠正肾前性因素,2,利尿药物,ARF的治疗: 肾前性因素,肾脏灌注RPP = MAP IAP影响因素血管内容量灌注压,ARF的治疗: 肾脏灌注压,平均动脉压的目标并无绝对数值, 应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时, 无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏
13、灌注降低, 从而产生AKI,Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008; 36Suppl: S166-S171,健康及疾病状态下的自身调节机制,0,150,50,100,Organ blood flow(% Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg),Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,疾病时自身调节机制丧失,0,150,50,100,Organ blood flow
14、(% Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg),control,3 weeks,1 week,MAP应当维持在何水平?,无创血压不准确高压时读数过低低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等,MAP的维持: 技巧,核实患者平时的MAP患者家属病历资料检查目前MAP的测定方法无创 vs. 有创测定无创与有创血压的差值,内容,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,肾脏的生理功能,肾脏替代治疗 vs. 肾脏,heparin,V,V,PV
15、,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,滤器剖面图,滤器清除物质的原理,超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),超滤作用的原理: 跨膜压,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤,超滤作用的原理: 跨膜压,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止,UFR = BFRin BFRout,超滤作用的原理: 超滤率,通过超滤作用清除的溶剂量(UFR),BFRin,BFRout= BFRin UFR,超滤作用的原理,压强,半透膜,超滤液,The transfer of solute in a stream of solvent, across a semi-permeable membrane, mediated by a hydrostatic force,超滤液,超滤作用的应用: 缓慢持续超滤(SCUF),heparin,V,V,PV,PA,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧,
