《脑出血血肿扩大》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑出血血肿扩大（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑出血血肿扩大,中国卒中培训中心北京天坛医院 赵性泉,传统观念认为：脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相关，严重影响患者的预后。,发病2小时,发病24小时,血肿扩大的判定标准,脑出血（ICH）后血肿扩大的标准不一。90年代初期，血肿扩大采用的标准主观性较强；90年代中后期开始采用计量标准，采用较多的大致有如下几种：Fujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50%，或体积增大超20ml。Brott等采用的标准为两次CT所示血肿体积，分别与基线CT(base
2、lineCT)比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准：(1)体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。Kazui等采用Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，其敏感度为94%，特异度为95.8%，故将片上血肿扩张定义为：V2-V112.5cm3或V2/V11.4(V2为第2次扫描体积，V1为第一次扫描体积)，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。,血肿扩大的发生率,Fujii等报道2组ICH患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病24小时内完成首
3、次CT扫描，并于入院后24小时内复查CT。两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14。Brott等报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38的患者在病后24h内血肿扩大，多数再出血患者于34h内病情加重。Kazui等研究发现：（1）血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病6h后；（2）发病2448h行第1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦有在病后214d内病情加重系血肿扩大的报道。,流行病学,因此，脑出血患者于发病后仍有继续出血危险。多数血肿扩大发生在病后24h内。血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大患者病情稳定，而46病情加重患者没有血肿扩大。血肿扩大多发生于年龄较轻、病
4、变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。,血肿扩大的发生时间,一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在624小时须知见，24小时后几乎不再出现血肿扩大。许多研究发现发病至首次CT检查的间隔时间与血肿扩大明显相关，间隔时间越长，血肿扩大的概率越低。,血肿扩大的相关因素,多数研究认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出血发生，ICH为一个动态过程，继续出血的时间是一个连续概念。人们分别对继续出血的时间、发生率、从发病到首次CT扫描的时间间隔（IOFC）三者间关系进行了探讨，不同研究机构
5、对继续出血发生率报道不一，但多数认为继续出血与IOFC有关。首次CT扫描进行越早，继续出血的检出率越高，反之则越低。对于脑出血发病后继续出血的时间，目前尚无一致意见，多数研究认为，6小时以内继续出血者最多，6-24小时部分患者可继续出血，24小时后较少。,血肿扩大的影响因素,脑出血（ICH）后继续出血的影响因素较多，国内众多机构研究报道不一，一般认为血肿 扩大与下列因素相关： 血压增高的程度 凝血功能 出血部位 血肿形态 IOFC,ICH后血肿扩大的影响因素,高血压 ：高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fjuii等发现，随着血压的升高，血肿扩
6、大的比例亦逐渐升高，当收缩压200250mmHg时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压250 mmHg时，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。Kazui等发现血肿扩大组收缩压200mmHg人数明显高于非扩大组。,ICH后血肿扩大的影响因素,Kazuhiro Ohwaki等研究发现：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素（每mm Hg OR,1.04;95%CI，1.01 to 1.07)。和SBP 150 mm Hg 相比，SBP160 mm Hg 和血肿扩大独立相关(P=0.025)。,ICH后血肿扩大的影响因素,凝血功能障碍：酗酒
7、和慢性肝病的人往往有较高的脑出血发病率且较易表现为出血后的继续出血。Fujii等研究发现，在有肝功能异常的124例患者中， 23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率 (30%)约为肝功能正常者(11%)的3倍。同时他们还发现酒精消耗量与之有密切关系。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究和Niizuma等对脑出血患者饮酒史、肝功能、血小板计数与血肿体积关系的研究，认为过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。,ICH后血肿扩大的影响因素,出血部位 ：出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活
8、动性出血发生率，尹延河等报道为42.4%，Brott等报道为50。原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。,the incidence of hematoma growth in 5 groups classified by time of hospital admission after onset. Significant (P1 to 2 hours， and 2 to 4 hours after onset (chi squared analysis). n.s. indicates not signifi
9、cant.,ICH后血肿扩大的影响因素,血肿形态与体积Fujii等发现， 类圆形血肿更为稳定，预后更好，而不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%。不规则+分隔型血肿的扩大率 (23 %)是类圆形血肿的 (11%)2倍以上。Kazui等研究发现，血肿扩大组，第一次CT血肿体积明显高于非扩大组。随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加。,ICH后血肿扩大的影响因素,从发病到首次CT扫描的时间间（IOFC）：由于活动性出血持续时间常较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。因而入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大。有学者指出，
10、超早期 ( 6小时 )尤其发病后2小时内入院的患者，复查时更有可能发现血肿扩大。,ICH后血肿扩大的影响因素,纤维蛋白原水平下降在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程。是血肿扩大的危险因素和预测因素。,ICH后血肿扩大的影响因素,意识障碍Fujii等发现，有意识障碍的患者，入院后很可能出现血肿扩大，但机制不明。,ICH后血肿扩大的影响因素,脑梗死病史、肝病史、FPG141mg/dl和HbA1c5.1%与血肿扩大明显相关。其他：如人们所熟知的病程早期的长途搬运、不适当的护理措施等，都可引起患者早期病情加重，推测活动性出血或
11、早期再出血可能与之有关。,血肿扩大造成血管损伤的分子标记物,Yolanda Silva，对183例发病时间6g/mL（OR,92;95%CI,22-381;p24pg/mL（OR,16;95%CI,2.3-119; p=0.005）是ICH扩大的独立相关因素。,血肿扩大造成血管损伤的分子标记物,目前的研究已经证实血浆高浓度的IL-6和c-Fn是ICH扩大的独立预测因素。这些发现支持这一观点：血液中内皮损伤的分子标记物和炎症反应可以帮助预测患者发生继发EHG的危险性。这个事实和临床相关，因为这一研究已经证实ICH扩大和神经系统功能恶化，预后不良的相关性，OR值增加3.7倍。3个月死亡率增加5.2
12、倍。,目前的结果和ICH脑水肿的病理生理机制和继发神经细胞损害一致。在动脉破裂以后，凝血瀑布激活，产生大量的凝血酶，凝血酶有几种复杂的功能，包括：白细胞的趋化，黏附分子的表达，炎症因子的释放，血脑屏障的破坏和局部金属蛋白酶的产生。另外，红细胞裂解后铁离子的释放可能造成血脑屏障功能异常，可能通过自由基介导的内皮损伤造成。尽管这些机制可能和ICH后水肿形成有关，它们对于EHG的作用不明。综合考虑，我们的发现ICH扩大后发生急性炎症反应。EHG的患者周围血中出现白细胞计数增高，纤维蛋白原，IL-6，TNF-增高，我们也发现大量的基线周围水肿。值得注意的是：和其它炎性标记物相比， IL-624pg/m
13、L，EHG的危险性增加16倍。脑室内出血是ICH扩大的保护因素，但是假设是由于血液进入脑室循环造成的。,炎症反应增加和EHG的关系可能是由于基底层细胞构成成分的消失引起，如：c-Fn，N-三甲基赖氨酸内盐和胶原酶IV，由于血肿周围组织金属蛋白酶的激活导致微血管完整性的破坏。在本研究中，血液中MMP-9和c-Fn的浓度和EHG显著相关，c-Fn是ICH扩大的最主要的预测因素。血浆c-Fn6ug/mL，EHG的危险性增加92倍，c-Fn的水平和ICH扩大的百分数高度相关。因为c-Fn是血管内皮最大的边界，血浆高浓度的c-Fn可能提示内皮损伤。实际上，有报道认为，在继发于血管炎的血管损伤，脓血症，急
14、性外伤，糖尿病和缺血性卒中患者中，血浆c-Fn水平均增高。另外，c-Fn通过调节血小板对纤维蛋白原的黏附作用，在血凝块的形成中起重要作用。因此，血管内皮c-Fn的消失可能造成凝血功能的损害，从而导致ICH扩大。然而c-Fn的合成在炎症过程中可以被某些因子激活，如：转换增加因素和白细胞。,血肿扩大的临床表现,发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大,血肿扩大与神经症状加重,血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良。Flemming等发现，脑叶出血患者发病12小时内出现的症状加重通常与血肿扩大有关。Brott等的资料
15、表明，将近半数的血肿扩大患者在就诊后20小时内病情加重。Becker等也发现，脑出血病灶对比剂外渗现象是患者死亡的独立预测因素。,血肿扩大与神经症状加重,并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，早期症状加重者也并不是都有血肿大 Kazui等发现，约1/3的血肿扩大者病情保持稳定，而46症状加重的患者血肿体积无变化。 他们认为：其它原因，如脑水肿、脑积水、出血破入脑室以及系统性损害，如多器官衰竭、感染、水电解质平衡紊乱、血压升高或降低以及营养障碍等都可使症状加重，而且即使血肿扩大程度相同，也会因出血部位的不同而有不同的症状变化。,血肿扩大的防治,需根据每位患者具体情况进行个体化分析。 如减少乙
16、醇的摄入量，预防脑梗死，对有凝血功能障碍者改善其凝血状态等，对于降低血肿扩大的发生率可能有益。,血肿扩大的防治,控制血压理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注。AHA推荐的血压控制水平为高血压患者平均动脉压应低于130mmHg。如能检测ICP，应使脑灌注压维持在70100mmHg。Ohwaki等认为，将收缩压降至150mmHg以下，有助于降低血肿扩大的危险性。,血肿扩大的防治,止血以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大 并不少见，因此发病后3-4小时内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。,血肿扩大的防治,在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子a（rFa）。rFa 对于凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部止血，而且起效快，作用时间短。可以显著抑制血肿的增大，但并不激活全身凝血系统。,
