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1、肾血管性高血压的诊断与治疗张小文,内 容,基本概念 流行病学 临床特点 诊断方法 治疗方法,基 本 概 念,基本概念：,指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第三版),当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义，70会引起肾血管性高血压。,常见病因：,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1）大动脉炎（Takayasu disease）（20
2、.8）纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（510）,肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。,其他少见原因：,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）：病变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前1/3，ARAS是全身动脉粥样硬化性疾病累及的重要部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的临床特点，同时狭窄累及肾脏，又有一些特殊的表现。 ARAS在肾脏主要表现为肾血管性高血压、慢性肾功能不全，及缺血性肾脏病。部分患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄侧肾脏体积缩小。,64岁 男
3、性 高血压患者，A造影显示，右侧肾A在近主A开口处狭窄，狭窄后扩张，肾A灌注延迟，广泛动脉粥样硬化导致腹主A形态不规则。,大动脉炎：是一种慢性炎症性疾病，好发于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的易感性有关。本病主要累及主动脉及其分支，为肉芽肿性炎症，导致血管中层纤维化和破坏，最终出现血管壁节段性增厚和交替的狭窄、扩张。血管造影可见阶段分布的、均匀的向心性狭窄或闭塞。,纤维肌性发育不良（FMD）：多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。,FMD 38岁，女性高血压患者，选择性左肾A造影显示：左肾A中部弯曲串珠样改变。,流 行 病 学,在欧美，肾
4、血管性高血压（RVH)患者中2/3是因动脉粥样硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不良，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。美国因肾动脉狭窄造成的ESRD年增长率（12.4%）已超过糖尿病（8.3%），成为增长最快的病因。,50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(50)。5.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及血管杂音。 性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。6.反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。(双侧狭窄）,7.一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5cm8.存在全身的动脉粥样硬化性血管疾病。9.出现不能解释渐进性肾功能坏转。,正常值： 肾长径约
5、911cm 肾宽径约 5 6cm 肾实质（皮质+髓质）厚度 约 1.52.5cm， 其中皮质厚约 1 cm,诊 断 方 法,肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋CT血管造影磁共振血管成像卡托普利肾图,肾动脉造影(金标准)优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。,彩色多普勒超声（CDS）优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气、肥胖等影
6、响。 近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。,螺旋CT血管成像（CTA）：优点:对肾动脉及副肾动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为130150ml，扫描时要求注射时间达2030S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，血清肌酐221umol/L时不宜应用，同时导致造影剂肾病的风险也较大。,磁共振血管成像（MRA）优点：敏感性和特异性分别为94-100和93-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使
7、肾功能为GFR30%,则考虑停药。双侧肾动脉狭窄，或独肾狭窄者禁用ACEI或ARB类药物，使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。,血管重建手术,外科手术：主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管)；肾动脉内膜切除术；自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。由于血管重建创伤较大，对于ARAS疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为治疗RAS的首选方式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。,小结肾血管性高血压是继发性高
8、血压中最多见的，主要由ARAS引起（71.1)，在老年人中发病率更高。对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾功能渐进恶化者要考虑排除RAS存在。 诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，避免并发症的发生。,治疗主要是控制血压，防止各种并发症，纠正肾动脉狭窄。 对单侧肾动脉狭窄、肾功能正常者，首选药物治疗。在其它降压药治疗不满意情况下可谨慎使用ACEI和/或ARB类药物。双侧RAS者该类药物禁用。 药物难以控制的高血压、合并肾功能渐进性减退的双侧RAS或独肾RAS者，可考虑介入治疗。无法介入治疗者才考虑行血管重建手术治疗。,谢 谢！,
