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1、肾病综合征Nephrotic Syndrome,中医学中归入“水肿”的范畴。其发病多因风邪外袭、水湿内侵、湿热疮毒、劳倦内伤等使肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能失常所致。故景岳全书.肿胀说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺水惟畏土，故其制在脾。 ”,肾病综合征诊断标准,大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d)低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿 （Edema）,肾病综合征分类,原发性 (Primary) 继发性 (Secondary),肾病综合征的病理类
2、型,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎,肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤/实体瘤,病理生理 (Pathophysiology),1.大量蛋白尿电荷屏障 (Charge Barrier)分子屏障 (Molecular Barrier)2.血浆蛋白变化3.水肿 血浆
3、胶体渗透压下降4.高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。,中医病因病机,急性起病者，以感受风热或湿热之邪为主，或初感风寒湿邪，久而湿郁化热。 慢性起病者，起病即以正气虚弱为主要表现，其病机多循气虚阴阳两虚虚中夹实的规律转化，亦有由气阴两虚转化为阴阳两虚者。病位则由肾脾肾或肝肾多脏器损伤的规律转化。,中医症候 并发症,1.风水泛溢 1.感染 2.湿热壅盛 2.血栓、栓塞（肾静脉栓塞）3.脾肾阳虚 3.急性肾功能衰竭4.肝肾阴虚5.肾虚血瘀,实验室及其他检查,（一）尿常规 24h尿蛋白3.5g，见各种管型。（二）血清蛋白电泳（三）血脂测定胆固醇、甘油三脂增加。（四）尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳（五）尿
4、纤维蛋白降解产物（FDP）测定 （六）肾穿刺活检,诊断依据,大量蛋白尿（3.5g/24h）低蛋白血症（血清白蛋白25g/l）水肿高脂血症 大量蛋白尿、低蛋白血症是诊断必备条件。肾穿刺活检是明确病因和病理类型的依据。,鉴别诊断,（1）糖尿病肾病（3）肿瘤相关的NS（2）狼疮性肾炎中医症候风水泛溢、湿热壅盛、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀 辨虚实、水肿、蛋白尿、血尿,临床特征 (微小病变型肾病),常见于儿童 (80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60可演变为MsPGS FSGS,微小病变型肾病的病理,光镜 (LM) 肾小球基本正常免疫荧光(IFM)
5、 没有免疫球蛋白沉积电镜(EM) 肾小球脏层细胞足突融合,临床特征(系膜增生性肾小球肾炎),我国发病率很高, 占原发性NS30；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgA NS(50%) / 隐匿性 /急性/ 慢性GN；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。,病 理（系膜增生性肾小球肾炎）,光镜 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光 免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁 IgA 肾病： 以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 电镜 电子致密物沉积在系膜区和上皮下,临床特征(局
6、灶性节段性肾小球硬化),好发于青少年男性NS 为主要临床表现血尿(70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来3050%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素,病理(局灶性节段性肾小球硬化),光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光 IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 电镜 电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530；
7、一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达4050；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害；约20-35患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。,膜性肾病的病理,光镜 肾小球基底膜增厚 上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变 肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光 IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜 GBM上皮侧排列整齐的电子致密物,临床特征 (系膜毛细血管性肾小球肾炎),好发于青壮年，男性多于女性；30的患者有前驱感染；约5060%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血
8、尿蛋白尿；100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；5070病例的血清 C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50的病例进展至CRF。,病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎),光 镜 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM 和内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。免疫荧光 IgG /C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电 镜 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,肾病综合征的并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合症的诊断,确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）判定有无并发症,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)
9、狼疮性肾炎(Lupus Nephritis) 乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病( Diabetic Nephropathy) 肾淀粉样变性(Amyloidosis) 骨髓瘤性肾病( Multiple Myeloma),肾病综合征的治疗,一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗 中医药治疗（雷公藤多甙）,一般治疗,休息优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他尼）
10、滲透性利尿药（低右、706代血浆） 提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）,糖皮质激素的治疗原则,起始足量 (1.0mg/Kg/d，812w)缓慢减量 (每12周减原剂量的10%)长期维持 (以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,激素疗效的评价,激素敏感型 (指用药812周内缓解)激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效),长期应用激素的
11、副作用,感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死,细胞毒药物的应用,用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药100mg/d 分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为68g；不良反应主要为： 骨髓抑制 中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃肠道反应 脱发,雷公藤,具有抗炎及免疫抑制作用，无激素不良反应。用法：儿童，治疗剂量为1mg/（kg.d），维持3个月以上；成人，1-2mg/（kg.d），维持治疗4-8周，以后改为1mg/(kg.d),维持6-12个月。,肾病综合征的抗凝治疗,血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；维持凝
12、血时间凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,并发症治疗,1.降脂治疗2.抗凝治疗3.急性肾衰的处理4.控制感染,中医药治疗,（1）风水泛溢治法：疏风行水。方药：风寒为主者用五皮饮加麻黄、杏仁；风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。（2）湿热壅盛治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。,（3）脾肾阳虚治法：温补脾肾，通阳利水。方药：真武汤合实脾饮加减。（4）肝肾阴虚治法：滋补肝肾。方药：二至丸合杞菊地黄丸加减。,（5）肾虚血瘀治法：益肾和血。方药：桃红四物汤加减。,肾病综合征的预后,预后取决于以下因素: 病理类型 临床症状 并发症的存在,
