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1、呼吸系统病例讨论,病例1阵发性气喘、咳嗽,王,女性,25岁。主诉阵发性气喘9年，发作2天。,现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁（沙丁胺醇 ） 200g15分钟后，FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。,既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。,体格检查神志清晰，T 37.5，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/9
2、0mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。,辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐200g 15分钟后， FEV1增加21%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。,1.总结本病例临床特点？,
3、本病例临床特点：青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。春秋季节发作。年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。支气管舒张试验阳性。动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。,2.该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？,根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘根据发作情况可分为非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为
4、轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。,3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？,根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。
5、与本例不符。支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。,4.该患者应如何进行治疗？,控制急性发作：寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解
6、质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。 防止复发：与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。吸入维持剂量糖皮质激素。避免接触哮喘激发因素。特异性变应原的免疫方法。,病例2咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短,王，男性，62岁。主诉咳嗽、咳痰伴气促20年，加重伴心悸、气短3年。现病史反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续23个月。咳嗽以早晚重，咳白色泡沫样痰，有时为黄痰，经常服用抗生素和止咳、化痰药物，23年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着
7、凉而发热，气短加剧而入院,既往史及家族史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。,体格检查T 38.1，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在较多干湿音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm,剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指（趾）。,辅助检查血常规：血红蛋白156g/L，红细胞4.8109/L,白细胞14109/L，中性粒细
8、胞0.86,淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol/L,血钠136mmol/L,血氯100mmol/L。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120。动脉血气：pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。,问题1总结本病例临床特点？,本病例的临床特点：老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近23年来伴双下肢浮肿，加重10天。吸烟史30年。口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，三尖瓣听诊区可闻及2级收
9、缩期吹风样杂音，P2A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢浮肿。血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120。动脉血气pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。,2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本病例是否存在并发症？并发症是什么?,3该病的鉴别诊断有哪些？,4该患者应如何进行治疗？,病例3发热、咳嗽,董，男性，26岁。主诉发热、咳嗽3天。,现病史3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳黄痰，
10、伴有右侧胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史无特殊。,体格检查神志清楚，稍气促，T 39.5，P 110次/分，R 26次/分，Bp 105/60mmHg。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，右下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾）。,辅助检查血常规：血红蛋白136g/L，红细胞4.5109/L,白细胞18109/L，中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片：肺纹理增多，右下肺可见
11、大片均匀致密阴影。痰直接涂片：革兰阳性成对球菌。动脉血气：pH 7.36,PaCO2 40mmHg,PaO2 53mmHg(吸空气)。,1.总结本病例临床特点？,2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本病例是否存在并发症？并发症是什么?,3.该病的鉴别诊断是什么？,4.该患者应如何进行治疗,？,病例4发热、左侧胸痛、干咳,王，女性，30岁。主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。,现病史患者低热1个月，体温波动在37.538左右，伴有左胸刺痛、干咳，时有气急，尤以活动后明显。起病以来食欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约4kg。既往史无心脏病和肝肾病史。,体格检查稍气急，
12、不发绀，气管轻度右移，颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下肢无浮肿。,辅助检查白细胞8.4109/L，中性粒细胞0.70,血沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+）。胸水常规：外观黄色清亮，比重1.024，李凡他试验阳性，细胞数500106/L ；胸水抗酸杆菌涂片2次（-）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部CT显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。胸腔超声：探
13、及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。,1.总结本病例临床特点？,2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？,3.本病应与哪些疾病相鉴别？,4.该患者应如何进行治疗？,病例5 干咳、痰中带血,刘，男性，59岁。主诉干咳、痰中带血2个月。现病史患者2个月前感冒后，出现干咳、咳少许白痰，偶有血丝痰，经抗生素治疗无效而收住院。,既往史及家族史吸烟指数支/日年龄（年）600，偶饮酒。10年前有左肺上叶肺结核史，经抗结核治疗后痊愈。有反复咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季节发作。家族史无特殊记载。体格检查神志清楚，发育正常，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓桶状，
14、两肺无干湿音，HR 86次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。两下肢无浮肿。,辅助检查实验室检查：白细胞16.0109/L，中性粒细胞0.85，痰找癌细胞3次阴性，痰找抗酸杆菌3次阴性，痰培养无致病菌生长。PPD（+），ESR 86mm/h,CEA 10g/ml,动脉血气分析PaO2 80mmHg。X线胸片示右肺门上方肿块3cm4cm，分叶状，密度均匀，无空洞形成。纤维支气管镜检查：隆突尖锐，左上叶前段支气管开口见新生物，活检报告为鳞癌。胸部CT显示：肺门和纵隔淋巴结不肿大。颅脑CT和骨扫描未见转移灶。,1.总结本病例临床特点？,2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？,3.本病需与哪些疾病相鉴别？,4.不典型表现与易误诊的原因是什么？,5.该患者应如何进行治疗？,
