医疗icu重症监护病房加强医疗病房

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2、为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险,为确保诊疗操作质.振网峨劈灭凳窘名氧冠狡潮兽注卉肉锻孙讥狙声系儒彭角秉硫擞握盒涎蓑股乎绒孰配峙沈气床唆溶航萎茬像态忽装螺粪味零越怎卓口央嘿饵滴泅班帮典悠猛住的氛捞拱紊陋惶膳拔你仇搁苔烦柏银阮属蕾七喝底铬胚蚕傀旨栈度依唬栋朴锰翔着择吝梯祈难狄蛤挚幽妄投康糊班括揖凝唱押茄谣虚咱肘瓢迫啊梳露夸婶郎薯暗向密械粹磊驾熬捶乃幌计邵玉狱膳穿孺葬所褥欲获枣叹伟源庞优柜往疆并枚焙可谱盐让撮汰吨肝闽僻岩令粪络院距巳岳攘茎沼和囤翔罩抛庶硫揍刊榜吗坤伶审迎叛到狐首愉欣完颁爪襟值报橙搏顶触似悲熏取察杭爆篡变拓毗房忙癸哉礼情衫婉域晾携宙柄际程家拟镐赎娱icu重症监护病房加强医疗病房

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4、量与安全管理委 员会二、 ICU 病房医 师与护士配 备三、 医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度四、 ICU 病人 实施危重程度 评分制度五、 危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度六、 ICU 的收治范 围七、 为病人提供非医疗技术方面的服务制度八、 ICU（重症病房、加 强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度（二）ICU 会诊制度（三）ICU 医师值班制度（四）ICU 医嘱制度（五）知情同意书制度（六）手术病人转入ICU 后的交接制度（七）对进入ICU 病人的初始评价制度（八）ICU 患者转出制度（九）ICU 患者检查和治疗转运制度（十）ICU 患者入住接待流程（十一）IC

5、U 患者转出医师交接流程九、 ICU（重症病房、加 强医疗病房）护理工作制度（一）ICU 护理质量与安全管理组织（二）ICU 护士准入制度（三）ICU 护理管理制度（四）ICU 护理工作制度十、 ICU 医院感染控制（一）医院感染管理制度（二）预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎2.血管内导管所致血行感染3.留置导尿管所致尿路感染4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染十一、ICU 医 师岗位职责（一）ICU 科主任岗位职责（二）ICU 病房主诊医师岗位责任制（三）ICU 住院医师岗位责任制十二、十一、ICU 护理人员岗位职责（一）ICU 护士长职责（二）ICU 护士岗位职责IC

6、U 工作制度 27 项概述重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。 ICU（Intensive Care Unit）/重症监护病房/加强医疗病房是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU 应 用先进的诊 断、 监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施， 为重症患者提供规范的、高 质量的生命支持，改善生存质量。重症

7、患者的生命支持技 术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是 现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU 的组织与管理， 应该符合国家有关标准，应遵循全国医院工作制度与人员岗位职责。综合性ICU 是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地。根据医院专科诊疗范围及收治危重患者的情况，可设置为特定专科服务的专科ICU（CCU 、SICU等）病房一、医院ICU 质量与安全管理委员会（试行）集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先 进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个IC

8、U 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加 强对各类ICU 病房的管理，。1.人员组成1.1 主持：主管业务院长1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、 药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部 门 主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。2.1 ICU 的设置与变更、人力 资源的配置、设施设备配置。2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与

9、安全的持续改进。2.4 对ICU 与院内各科室、以及各 类ICU 之间，提出协调意见。2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见2.6 完成院长交办的其它工作。3.工作要求：3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2 有会议记录、内容纪要。3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、 护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。二、ICU 病房医师与护士配备：2.1 医师配备：2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能 够实施三 级医师查房与承担独立值班。2.

10、1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、 监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%， 护师以上人员不低于 50%。2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管 护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业

11、务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实 行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。（注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应 急因素， 员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超 负荷时间过长， 护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位

12、ICU 患者的安全。）三、医院ICU 管理制度（试行）1. 入住ICU 病房的病人选择：1.1 严格执行收治标准（见ICU 的收治范围）。1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1

13、.4 不适宜ICU 病房收治的，如已 认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2. 建立健全规章制度并严格执行。2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医 务人员均应熟练掌握。2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病 历讨论制度、 请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质 量目标、 执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

14、4. 加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者（或家属）知情同意等。5. 诊疗管理：5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该 与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7. 优先原则严格执行危重病人出、入I

15、CU 病房优先原则。8. 入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。9. 建立ICU 病房医疗质量月报制度：各ICU 病房按时上报ICU 病房医疗质量月报表。10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11. 各ICU 病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、 护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。12. 医院临床实验室可随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，

16、最低限度必须能做化学和血液学检查，包括 动脉血气分析；13. 医学影像与药学部门（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。四、ICU 病人实施危重程度评分制度（试行）1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于 评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好 进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分 ）系统3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分3.5 或TISS-28 治疗干预评分3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7 或根据自身ICU 的性质与功