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1、1腕管松解术的应用解剖作者：李开荣，胡光强，杨朝鲜，曾昭明，先德海【关键词】 掌浅弓【摘要】 目的 为腕管松解术及掌中间隙引流术提供解剖学基础。方法 在 50 例（男 34 例、女 16 例）福尔马林固定汉族成人尸体 100 侧手掌上对其血管、神经、腕横韧带及其位置关系进行了解剖学观测。结果 正中神经及其腕掌部分支均位于掌长肌腱尺侧与第三指蹼连线的桡侧，尺动脉位于尺神经桡侧，尺动脉终末支与正中神经干平行，间距为（11.22.3）mm。有尺/正中神经交通支者占 94%，有掌浅弓者占 78%；在掌长肌腱尺侧缘与环指中轴的连线上，腕远纹至交通支的距离为（35.53.5）mm，至掌浅弓的距离为（37.
2、43.6 ）mm；腕横韧带下缘至交通支的距离为（6.53.2）mm，至掌浅弓的距离为（8.43.7）mm。结论 在掌长肌腱尺侧缘至环指中轴的连线上，腕远纹远侧 35.5mm 内以及 37.4mm 以下存在无血管、神经的相对手术安全区。【关键词】 手掌；掌浅弓；腕横韧带；尺/正中神经；交通支2The study of the relationships between palmar neurovascular structures,the flexor retinaculum and the distal wrist crease【Abstract】 Objective To provide t
3、he anatomical basis for the carpal tunnel and the middle palmar space drained.Methods Fifty adult cadaveric specimens(100 sides)fixed with formalin were dissected,analyzed and measured the palmar neurovascular structures,the flexor retinaculum and the distance between them and the distal wrist creas
4、e.Results The median nerve and its palmar branches lie to the radial side of the line from the third commissure the the ulnar aspect of the palmaris longus tendon.The ulnar artery situated the radial aspect of the ulnar nerve and is (11.22.3)mm from the median nerve.The ulnar/median communicating br
5、anch was observed in 94% of cases and the superficial palmar arch in 78%.The distance from the distal wrist crease to the communication branch had an average of (35.53.5)mm,to the superficial arch had an average of (37.43.6)mm in the axial line of the 4th metacarpal bone.At the same level,the distan
6、ce between the retinaculum and the communicating branch 3was(6.53.2)mm,and the superficial arch was (8.43.7)mm.Conclusion On the line from the ulnar aspect of the palmaris longus tendon to axis of the ring finger,in the 35.5mm distance from the distal wrist crease,there is a security related area wh
7、ere is suitable approach to enter the carpal tunnel without injuring any important structures,and inferior to 37.4mm distance from the crease suitable approach to drain the middle palmar space.【Key words】 hand;carpal tunnel;flexor retinaculum;superficial palmar arch;ulnar/median nerve;communicating
8、branch在行腕管探查术及掌中间隙引流术时，尤其是在环指中轴线上进行的内镜腕管松解术时易损伤邻近腕横韧带的神经、血管，如尺/ 正中神经交通支1 ，尺神经2和掌浅弓3 。为了更详尽地了解这些结构在第四掌骨、环指中轴线水平的解剖位置，笔者就腕横韧带与尺/正中神经交通支、交通支与腕远纹、腕横韧带与掌浅弓之间的关系进行了解剖学观测。1 材料与方法4在 50 例（男 34 例、女 16 例）福尔马林固定汉族成人尸体100 例手掌上对腕横韧带、正中神经及其分支、掌浅弓、尺神经和尺动脉在腕掌部的位置和走行进行了解剖学观测。2 结果2.1 腕横韧带 长（25.33.8）mm，宽（22.23.1 ）mm ，厚
9、 2.0mm，下界距腕远纹（28.93.0）mm。2.2 正中神经及其分支 前臂远侧正中神经走行于掌长肌腱后外侧，在腕横韧带上缘近侧（24.55.3）mm 水平发生 12 支掌皮支，皮支沿掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行入手掌。正中神经主干在腕管内居于桡侧，其在腕横韧带深面及下方的分支除尺/正中神经交通支外均从其桡侧发出，本组所观察到的标本正中神经主干及其分支除交通支外均位于掌长肌腱尺侧缘与第 3 指蹼连线的桡侧。2.3 尺神经 尺神经位于尺动脉尺侧，经腕横韧带浅面豌豆骨桡侧下行入手掌分为浅深两支，尺动脉终末支与正中神经干间距为（11.22.3 ）mm。2.4 尺/ 正中神经交通支和掌浅弓 有交
10、通支者占 94%，有掌5浅弓者占 78%，占 85.1%的交通支由尺神经发出的位于第四掌骨间隙的指掌侧总神经发起，汇入由正中神经发出的位于第三掌骨间隙的指掌侧总神经，占 14.9%的交通支由正中神经发出的位于第三掌骨间隙的指掌侧总神经发起，汇入由尺神经发出的位于第四掌骨间隙的指掌侧总神经。腕远纹至交通支发起点间的距离为（31.36.6 ）mm，至交通支汇入点间的距离为（41.86.4）mm。在掌长肌腱尺侧缘与环指中轴的连线上，腕远纹至交通支的距离为（35.53.5 ） mm，至掌浅弓的距离为（37.43.6）mm，腕横韧带下缘至交通支的距离为（6.53.2）mm ，至掌浅弓的距离为（8.43.
11、7 ）mm。3 讨论随着使用内镜技术对腕管进行手术探查及手掌的其他外科操作的增多，必须更详尽地了解手掌神经血管的分布及与腕横韧带的关系，以免操作时出现意外损伤。暴露腕管的标准手术操作有6%18%的并发症 3，4 。包括损伤邻近腕横韧带的神经血管5 。内镜探查操作也会出现并发症，如损伤掌浅弓、尺神经以及第四掌骨间隙的指掌侧总神经。一些邻近腕横韧带的罕见的分支也可能被损伤。最常见的在环指中轴线上进行的手掌外科减压术的一个最基本的要求就是对邻近腕横韧带的血管和神经位置的了解。掌浅弓在外科操作中受损的几率与它和腕横韧带的距离有关，6离的越近越易受损。本研究结果显示，在第四掌骨中轴线上，腕横韧带远侧界与
12、掌浅弓的近侧间的距离为（8.43.7)mm，6.5mm的病例仅占 13%。笔者同时观察到，交通支也是离腕横韧带越近越易在外科操作中受损，尤其是当它从第四掌骨间隙的指侧总神经分出时。约占总数的 15%的病例不是这样的关系，因为这些病例的交通支是从第三掌骨间隙的正中神经发起，斜向内下走行。交通支存在的情况，有学者报道为 100%，Ferrari 等6报道为 90%，Meals 等7报道为 80%。在本组解剖的尸体上，只有 6 例没有交通支存在。 Ferrari 等6在研究参与组成指掌侧固有神经的交通支的纤维数目时证实，交通支在正中神经横断后能使环指的桡掌侧保留一般感觉。在他们研究的 18 个病例中
13、除 3 例外，其他交通支中所有纤维均加入环指的桡掌侧固有神经；有 2 例1/2 的纤维加入环指的桡掌侧固有神经，1/2 加入中指的尺掌侧固有神经；有 5 例是 1/3 的纤维加入环指的桡掌侧固有神经。所有的报道均显示了尺/正中神经交通支在手指皮肤神经分布上的重要性。本研究结果显示，交通支在第四掌骨中轴线上靠近腕横韧带的远侧界，尤其当其从第四掌骨间隙的尺神经发起时，在暴露腕管的外科操作中易受到损伤。在本组观察的标本中，正中神经掌部分支均在正中神经桡侧，与杨开明8 、宋修竹 9等报道一致，故在腕掌部探查正中神7经时沿正中神经尺侧沿分离应不致损伤其分支。我们所观察到的标本正中神经主干及其腕掌部的分支
14、除交通支外均位于掌长肌腱尺侧缘与第三指蹼连线的桡侧，尺神经位于尺动脉尺侧，经腕横韧带浅面豌豆骨桡侧下行入手掌，尺动脉终末支与正中神经干基本平行，间距为（11.22.3）mm。在掌长肌腱尺侧缘与环指中轴的连线上，腕远纹至交通支（35.53.5）mm，至掌浅弓（37.43.6 ） mm。因此在掌长肌腱尺侧缘至环指中轴的连线上，腕远纹远侧 35.5mm 内以及 37.4mm 以下存在间距为（11.22.3 ）mm 的缺乏血管、神经的相对手术安全区。【参考文献】1 May J, Rosen H. Division of the sensory ramus communicans between the
15、 ulnar and median nerves: a complication following carpal tunnel release. Journal of Bone and Joint Surgery,1981,63:836-838.2 Agee JM, Mccarroll HR, Tortosa RD, et al. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study.Journal of Hand Surgery,1992,17:987-995.83 Worse
16、g AP, Kuzbari R, Korak K, et al. Endoscopic carpal tunnel release using a single-portal system. British Journal of Plastic Surgery,1996,49:1-10.4 Das SK, Brown HG. In search of complications in carpal tunnel decompression. The Hand,1995,8:243-249.5 Erdmann MWH. Endoscopic carpal tunnel decompression. Journal of Hand Surgery,1994,19:5-13.6 Ferrari GP, Gilbert A. The superficial anastomosis on the palm between
