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1、1腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损作者：王志华，董忠根，刘立宏，何爱咏 【摘要 】 目的探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损的疗效及其适应证。方法 21 例腓肠神经营养血管皮瓣转位修复足背皮肤软组织缺损，其中 5 例皮瓣远端达到跖趾关节，皮瓣面积（6 cm4 cm）（15 cm13 cm） 。结果 21 例皮瓣中，16例皮瓣远端在跖趾关节以近者完全成活；5 例皮瓣远端达到或者超过跖趾关节者有 3 例皮瓣远端部分坏死， 2 例皮瓣远端小隐静脉与足背静脉吻合者完全成活。结论腓肠神经营养血管皮瓣是一种修复足背皮肤软组织缺损的较理想的手术方法，其修复创面的最远端可达到跖趾关节。 【
2、关键词】 腓肠神经营养血管皮瓣软组织缺损足背手术Repair of soft fissue defect of dorsum pedis with sural neurouascular flapAbstract: Objective To report the curative effects of sural neurouascular flaps to repair the skin and soft tissue defects 2in dorsum of foot and explore its indication. MethodsDistallybased sural neuro
3、cutaneous vascular flaps were used in 21 patients to repair the skin and soft tissue defects in dorsum of foot. Among them, 5 flaps distal margin arrived or surpassed metatarsophalangeal joints, the area of flap was about 6 cm4 cm to 15 cm13 cm. ResultsAmong the 21 cases, 16 flaps that had not been
4、arrived metatarsophalangeal joints survived totally, but marginal necrosis taken place in 3 flaps among these 5 cases arrived or surpassed metatarsophalangeal joints, the 2 cases that had been anastomesed small saphenous vein with dorsum pedis vein survived totally. ConclusionDistallybased sural neu
5、rocutaneous vascular flap is ideal to repair soft tissue defects in dorsum of foot, the farthermost end it repaired can arrive metatarsophalangeal joints.Keywords: sural neurouascular flap; soft tissue defect; dorsum pedis; operation足背皮肤大面积缺损修复存在一定困难，许多学者进行了探讨，效果不一。作者自 2000 年 8 月至 2006 年 11 月应用腓肠神经营
6、养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损 21 例，经术后 326 个月随访，3获得较好疗效。1 资料与方法1.1 临床资料本组男 17 例，女 4 例，年龄 357 岁，平均 30.9 岁。创面远端的位置：16 例远端在跖趾关节以近，2 例皮瓣远端达到跖趾关节，3 例超过跖趾关节。致伤原因：车祸碾压伤 11 例，烧伤疤痕 4 例，重物压伤后足背皮肤坏死 3 例，不稳定性贴骨疤痕伴溃疡形成 3 例。皮瓣最大面积 15 cm13 cm，最小面积 6 cm4 cm，皮瓣筋膜蒂宽 35 cm，长 415 cm，其中 2 例皮瓣远端小隐静脉与足背静脉吻合。1.2 手术方法1.2.1 皮瓣的设计轴心点为术前彩超
7、探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支，该点一般位于外踝上 58 cm。轴心线为外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线。解剖界面为深筋膜下。皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上 2 cm，宽度为以轴心线为中心 35 cm。筋膜蒂上带 1.52 cm 宽的皮条，皮条下端距旋转点 12 cm。41.2.2 手术步骤受区的处理。距创缘 0.5 cm 的正常皮肤处开始清创，彻底清除失活创缘或疤痕、感染病灶、窦道。创缘四周皮肤锐性游离 0.51 cm 以利于皮瓣缝合。有肌腱损伤或骨折者先予相应修复处理。依创面形状和大小剪取布样。皮瓣的切取。以布样大小放大 10%面积后，根据术前设计确定皮瓣
8、的点、线、面与范围。先游离筋膜蒂表面的皮肤，于皮条的两侧及蒂部下端的轴心线切开皮肤至真皮层，真皮下带薄层脂肪组织游离至筋膜蒂两侧的宽度设计线。若不吻合小隐静脉，则先在皮瓣的近端切开皮肤皮下组织，在小腿后正中线附近找到小隐静脉，切断结扎之，再切开深筋膜找到腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，并锐性切断。若需吻合小隐静脉，则在皮瓣上端的后正中线附近切开皮肤皮下组织，游离适当长度（大约 58 cm）的小隐静脉至皮瓣上端，将小隐静脉及其营养血管包含于皮瓣内，再切开皮瓣两侧，自深筋膜下锐性游离皮瓣至蒂部。筋膜蒂及明通道的游离。先切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下 23 cm 切开。
9、在旋转点附近，在深筋膜下从后向前游离蒂部，找到腓动脉最靠近创面的皮肤穿支。再切开筋膜蒂的前缘，从上往下游离筋膜蒂至穿支的上方。然后自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，将通道皮肤向两侧游离。皮瓣转位。皮瓣及蒂部游离之后，皮瓣转位与创面缝合，明通道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合，注意仅缝合皮肤层，不要全层缝合，以免破坏蒂部血供。皮瓣切取面5积较大，创面远端达到或者超过跖趾关节时，需吻合小隐静脉近心端与足背静脉近心端，以利于皮瓣静脉回流，尽可能保证皮瓣远端的成活。皮瓣供区创面另切取全厚或中厚皮片移植，打包加压包扎。创面宽度小于 4 cm 者，可直接拉拢缝合。2 结果本组 21
10、例皮瓣中，16 例皮瓣远端在跖趾关节以近者完全成活。5 例皮瓣远端达到或者超过跖趾关节者有 3 例皮瓣远端部分坏死，其中 1 例清除坏死皮肤组织后换药，待肉芽长出后二期植皮愈合，1 例清除坏死组织后拉拢缝合，1 例表皮坏死换药愈合。 2 例皮瓣远端吻合小隐静脉与足背静脉者完全成活。21 例皮瓣供区植皮均完全成活。17 例皮瓣经术后 326 个月随访，功能外形良好( 图 1)。3 讨论3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的动脉血供以往关于腓肠神经营养血管皮瓣血供的认识局限于腓肠神经的伴行血管12 ，而忽略了小隐静脉营养血管的作用，认为小隐静脉的作用仅为腓肠神经的标志或者皮瓣的引流静脉。Nakajima
11、等34 指出四肢浅静脉也有一套营养血管系统，与皮神经营养血6管系统相似，提出了“远端蒂小隐静脉腓肠神经静脉神经筋膜蒂皮瓣”的概念4 。该皮瓣主要是跟外侧动脉穿支、腓动脉终末穿支及腓动脉肌间隙穿支发出深筋膜支、皮支、神经和静脉营养支形成腓肠神经小静脉营养血管链。其中腓动脉肌间隙最低穿支浅出后伴行于腓肠神经，浅出点距外踝后端 57 cm 左右。上、下动脉支伴行于腓肠神经后与相邻动脉支相互吻合，连接成纵贯腓肠神经全长的神经营养动脉，并在筋膜层与其它动脉吻合成网亦发分支供养相应皮肤5 。3.2 手术技巧皮瓣设计时以彩超定位最靠近创面的腓动脉穿支为皮瓣旋转点，缩短皮瓣至创面的距离。皮瓣面积较大时，筋膜蒂
12、设计稍宽，约45 cm，增加皮瓣筋膜蒂对皮瓣的血供。自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，避免从蒂部中线延长线切开损伤腓动脉穿支的可能，并减少皮瓣转位的距离。皮瓣面积较大时，尽可能将小隐静脉近心端与足背静脉近心端吻合，以缓解皮瓣的静脉回流压力，保证了皮瓣的完全存活。术后将患肢踝关节固定于背伸位，减少皮瓣的张力。3.3 适应证临床报道腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学特点及切取范围不一，7但大多倾向于皮瓣的上界不超过小腿中上 1/3，内、外侧界不超过小腿侧中线，下界不低于外踝上 5 cm，其修复的旋转弧最远达足背中段67 。如果需修复前足皮肤软组织缺损，则必须将皮瓣的旋转点下移8 。
13、在本组 21 例皮瓣中，旋转点不低于外踝上 5 cm，其中有 5 例远端达到或者超过跖趾关节，虽有 3 例皮瓣远端表皮或者皮肤坏死，但均达到了修复要求。因此，只要注意以上手术技巧，保障皮瓣血运，减少张力，腓肠神经营养血管皮瓣的切取范围上界可以达到腘窝，其修复的旋转弧最远可以达到跖趾关节。3.4 手术优点与随意皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣相比较，腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点：手术操作技术简单，一次完成，成功率高。本组病例完全成功率达 85.7%（18/21） ，并且都达到了修复目的。在同一肢体手术，不损失肢体知名主干血管。可供皮瓣区面积大。避免肢体固定，患者体位舒适，可早期开始功能锻炼。皮瓣皮下脂
14、肪较少，厚薄适中，质地优良，术后不会很臃肿，美观而且有利于穿鞋。【参考文献】1 Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial 8nerves: anatomic study and clinical experience in the legJ . Plast Reconstr Surg, 1992,89(6): 1115-1121.2 Hasegawa M, Torii S, Katoh H, et al. The di
15、stally based superficial sural artery flapJ . Plast Reconstr Surg, 1994,93(5):1012-1020.3 Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, et al. Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve: anatomic study and its clinical applicationsJ. Plast Reconstr Surg, 1999,103(1):104-120.4 Nakajima
16、H, Imanishi N, Fukuzumi S, et al. Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flapJ . Plast Reconstr Surg, 1998,102(3):779-791.5 梁晓旭，王英博，辛畅泰. 腓肠神经营养血管皮瓣移植修复足踝部皮肤软组织缺损J.局解手术学杂志,2005,14(1):24.96 马勇光，王侠，李健宁，等. 腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复下肢远端
