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1、肌松药的合理应用,肌松药的分类,根据受体结合方式和化学结构分类：,肌松药的分类,根据作用时间分类,肌肉松弛药,作用于神经肌肉接头-突触后膜的乙酰胆碱受体,阻 滞神经肌肉兴奋正常传递,产生肌肉松弛,肌松药的作用原理,制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全,肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题,随着手术学科的发展全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加,肌肉松弛药合理应用专家共识 （2013）,专家组成员：欧阳葆怡（执笔）、吴新民（执笔）、庄心良、杭燕南、闻大翔、王国林、薛张纲、俞卫锋、马虹、徐世元、邓小明、刘斌、张卫、马正良、郭曲练、连庆泉、张马忠、赵晶、王庚,麻醉学分会,使用肌
2、松药的目的,1、消除声带活动顺利完成气管内插管。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。,肌松药的合理选择,（一）置入喉罩或气管插管 1.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。2倍ED95的起效时间是： 1min以内起效 琥珀胆碱 12min起效 罗库溴铵 23min起效 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵,肌松药的合理选择,2. 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95，气管内插管剂
3、量为23倍ED95。注：增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。,追加肌松药的原则,肌松药的合理使用：（二）全麻维持期,肌松药的时效特性,患者病理生理特点,手术不同阶段对肌松的需求,药物的相互作用,（二）全麻维持期,2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药（2009）。按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉
4、注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。（2013）,（二）全麻维持期,通常间隔30 min追加初量1/51/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。3. 为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。,表3 常用非去极化肌松药持续输注速率,（注：表内数据是N2O/O2-静脉麻醉时维持诱发颤搐反应抑制90%95%的持续静脉注射速率，吸入
5、麻醉时持续静脉注射速率应适当降低。）,注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，应适当减少肌松药用量并加强监测。,注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，可能需要适当增加肌松药用量。,手术对肌松程度的要求,一般外科手术，肌颤搐抑制80仅要求腹肌松弛，肌松程度可调控在TOF的T1抑制90%95%要求膈肌松弛时，T1需抑制100%显微镜下精细手术（如：颅内血管瘤手术）要求患者绝不能发生不自主运动时，肌松深度需达到强直刺激后计数为0，即极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳,不应盲目维持肌松程度恒定,琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床三种情况,全麻诱导时预注小剂量非去极化肌松药可减轻琥珀胆碱肌颤搐的
6、不良反应,气管插管用琥珀胆碱，术中肌松维持依靠非去极化肌松药（既往常用模式）,麻醉诱导及术中用非极化肌松药，手术结束时为满足短时深肌松要求，静注琥珀胆碱,1,2,3,肌松药的相互作用,肌松药的相互作用,去极化与非去极化肌松药的相互作用,故不提倡此种给药方式，建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药。,非去极化肌松药先后使用时的相互作用,肌松药的相互作用,诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法（Priming Principle）是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药 24min后，可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。,提倡麻醉全过程使用同一种肌松药,特殊人群的肌松药应
7、用,（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者（四）重症监护患者（五）新生儿与婴幼儿（六）腹腔镜手术患者,剖宫产病人的肌松药选择,肝肾功能衰竭病人的肌松药选择,神经肌肉疾病患者的肌松药选择,强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。琥珀胆碱 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、 严重创伤、 大面积烧伤、 脊髓性肌萎缩、 禁忌证 肌萎缩性侧索硬化症、 急性感染性神经炎、 肌营养不良症 横纹肌溶解症,致命性高钾血症,ICU
8、患者肌松药的使用,1、应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。 2、ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比麻醉手术时大。 3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压，减少气压伤。但长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变（肌肉萎缩和肌肉溶解），特别是在合用大剂量激素时，以致脱机困难。 4、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。,新生儿与婴儿的肌松药选择,1.建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2 mg/kg和1.5 mg/kg。2.
9、所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长510 min，短小手术时应予重视。3.米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。,新生儿与婴儿的肌松药选择,4.多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约1 h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20 min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。5.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。6.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第2次静脉注药后，
10、阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。,腹腔镜手术患者的肌松药选择,腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC1或2），确保腹内压12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。,肌松药残留阻滞作用的防治,（一）肌松药残留阻滞作用的危害（二）肌松药残留阻滞作用的原因（三）肌松药残留阻滞作用的评估（四）肌松药残留阻滞作用的预防（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗,肌松药残留阻滞作用的危害,术后肌松药残留低通气典型表现,SpO2 正常（术后吸氧是常规）高碳酸血症（监测PE
11、TCO2）呼吸性酸中毒（血气分析）严重高血压病人苏醒延迟眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉,1. 未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2. 肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。3. 复合应用与肌松药有协同作用的药物。4. 个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。,肌松药残留阻滞作用的原因,5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6. 肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。 7. 神经肌肉疾病。,我们的因素,患者自身的因素,肌松药残留阻滞作用的评估,1. 肌松监测仪：目前
12、临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的是观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如四个成串刺激比（train of four ratio，TOFr）0.9则提示存在肌松药残留阻滞作用。2. 临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5 s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率1020次分，最大吸气压-50 cm H2O（1 cm H2O0.098 kPa）；（4）PETCO2和PaCO245 mm Hg。上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征。,肌松药残留阻滞作用的预防,1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2. 改善患者
13、全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3. 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30 min，确保患者安全。5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。,必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢复。,无特异的琥珀胆碱拮抗药；反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟。,改善患者全身情况；纠正电解质与酸碱紊乱，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆,（一）去极化肌松药效应终止方法,1,2,3,肌松药残留阻滞作用的
14、拮抗,（二）非去极化肌松药效应的拮抗-胆碱酯酶抑制剂,新斯的明给药时机：TOF出现两个反应或自主呼吸恢复但微弱时。,新斯的明用药剂量：静注0.040.07mg/kg，最大剂量5mg,起效时间2min,达峰时间715min，持续时间2h。,阿托品的用药剂量：一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间1030s,达峰时间1216min，作用持续46h。,建议：阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静脉注射,新斯的明禁忌,阿托品禁忌/慎用,婴幼儿/老年人痉挛性麻痹与脑损伤患儿青光眼患者心率失常/充血性心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄,阿托品使用禁忌/慎用,溃疡性结肠炎返流性食管炎食管与胃的运动减弱前列腺肥大
15、尿路阻塞性疾病,婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患者心率过快和由于闭汗体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以使用格隆溴铵（胃长宁）替代。,肌松药不良反应及防治,（一）琥珀胆碱的主要不良反应及其防治1. 心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱；2. 肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；3. 高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的高钾血症；4. 眼内压、颅内压、胃内压升高；5. 恶性高热；6. 过敏反应；,肌松药不良反应及防治,7. 禁用和慎用琥珀胆碱患者：（1）禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；（2）慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。,
