病案信息学考试重点

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1、1. 病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。2. 病案室管理流程：收集整理组：重整病案顺序，简单装订，对病案核号核对入院登记并打印出院日期分科或分专业登记；疾病分类组：疾病分类编号，手术分类编号；录入扫描组：首页所有信息输入计算机建立病案信息库，病案全程扫描，刻录光盘，装订成册；指控评审组：医疗预防保健，随诊；病案保管组：病案入档存放，保管，病案的借阅；随诊工作组：电话回访。3. 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（patient master index，PMI） 。病人姓名索引

2、不可以也不应当被销毁，它是永久性保存的资料。4. 病人姓名索引应包含主要内容如下：病人的姓名（包括曾用名） ；病人的联系地址（包括工作及家庭住址） ；病案号；病人的身份证号；病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息） ；国籍、民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等；可附加的资料，如住院和初诊科别、出院日期、出院日期、治疗结果（出院或死亡） ；国外有些国家还要登记负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。5. 允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。 复印病案时要求提供的证明

3、材料：申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明（身份证） ；申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证） ；申请人与病人代理关系的法定证明材料。6. （简答）一个设计良好的表格应该是：外观整洁、整齐、美观，费用合理；存储、归档方面，利于检索；表格容易辨认，内容以理解；易于有关人员的填写和使用；易于解释，能够清楚地传达信息及指令。7. 医疗机构的门诊病案保存期不得少于 15 年，住院病案保存期不得少于 30 年。国际病案协会规定：法律可强制病案保留 30 年，有些病案（如新生儿病案、精神病人的病案等）必须要保留更长时间。8. 一份完整的门（急）诊病案的要求如下：病人的基

4、本信息资料要详细、完整；医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰；医生签字要清楚；各种检查、检验报告单齐全；收集与病人相关的一切医疗资料；严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管。第五章：住院病案管理9. 1.住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据，如下：病人基本信息 病人的身份证明资料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。医疗信息 病人的病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等纪录。相关的资料包括医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等；病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录；医疗费用及其它：医疗付款方式、医疗费用

5、、输血情况等。第六章：随诊工作10.（名解）随诊是医院在病人结束医院内的诊疗后，继续对病人追踪、查防的活动。医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展情况继续进行追踪观察所做的工作称作随诊（follow up） 。11.（判断）一份完整的病案应该包括随着记录，有了随诊才能对各种疾病的诊疗形成一个连续、完整的过程。12.（填空）随诊工作的种类：医疗保健型随诊，预防保健型随诊，研究性随诊包括诊疗性随诊和疗效观察性随诊。13.常规随诊又称定期随诊，随诊管理人员凡遇到规定的病例都要建立随诊登记，按规定对病人进行随诊，称为常规随诊。14.医院开

6、展随诊的方式有五种：请病人来医院门诊随诊；通过填写调查表开展信访随诊；对于来院检查有困难的病人进行家访随诊；对多次信访无反馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊；电话及电子邮件随诊。15.（判断）随诊组织的建立不限于有研究教学任务的医院，所有医院均应建立随诊组织。16.随诊工作在医院内的主要服务对象是临床科室的医师，为临床收集病人愈后的各种信息，通过对病人信息的总结分析，不断提高医疗诊断水平，从而更好地为病人服务。17.随诊工作人员的职责和要求：确定随诊病种和随诊方式，建立各项随诊登记，制定调查表，及时掌握工作动态。18. %10期 内 应 随 诊 例 数失 访 例 数期 内 应 随 诊 例 数随

7、 诊 率19. 期 内 应 随 诊 例 数期 内 失 访 例 数随 诊 失 访 率第七章：病案质量监控20.病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量要求达到的程度。21.（填空）病案质量包括两方面内容：即病案管理质量和病案书写质量。22.（名解）标准是对可重复事务和概念所做的统一规定。23.标准化是指在经济技术科学及管理实践中，对重复事务和概念通过制定、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程。24.标准化管理是现代科学管理钟的一种重要方法，是职能部门人员一标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。标准化管理所强调的是比较全面、系统的

8、应用标准化方法进行各项职能管理。25.病案标准化体系包括技术标准、管理标准和服务标准。26.（名解）医疗服务标准是将病人对医疗保健服务的各种要求集中起来，科学、合理地转化到标准中条文中序而形成的规定。27.（填空）制定标准的原则：优化的原则、标准与非标准相互转化的原则、协调的原则、效益的原则。28.（简答）标准的级别：国际标准，国家标准，专业标准，地方性标准，医院标准。29.（简答）病案质量管理的任务：制定病案质量目标，完善各项规章制度，建立指标体系和评估系统，进行全员病案质量教育，定期总结、反馈。30.（简答）病案质量管理的内容：建立组织管理体系，监督法律法规的落实，病案书写质量监控，病案管

9、理质量监控，服务质量。31.（简答）病案管理质量监控应按以下步骤进行：建立质量标准及实施方案；设计质量环节、定岗、定编；建立、健全规章制度；重视实施过程；定期检查。病案统计概述32.（名解）门诊人次指报告期内病人来院挂号后，由医师诊断或处理的诊疗人次数，按实际挂号数统计，同一病人一次就诊多次挂号者，应按实际诊疗次数统计。33.（名解）治愈人数指报告期内疾病经治疗后，疾病症状消失、功能完全恢复的病人数。34.（名解）好转人数指报告期内疾病经治疗后，疾病缓解或控制，功能有所恢复但未达到临床治愈标准的人数。35.治愈率指报告期内出院人数中治愈人数和其它人数所占的百分率。计算公式：%10同 期 出 院

10、 人 数 其 它 人 数 ）报 告 期 内 （ 治 愈 人 数治 愈 率36.好转率指报告期内出院人数中好转人数所占的百分率。计算公式：%10同 期 出 院 人 数报 告 期 内 好 转 人 数好 转 率37.病床使用率指报告期内实际占用病床数与同期实际开放总床日数的百分率。计算公式： %10同 期 实 际 开 放 总 床 日 数日 数报 告 期 内 实 际 占 用 总 床病 床 利 用 率38.平均病床周转次数（病床周转率）是指平均每张病床在报告期内周转的次数。计算公式：（ 次 ）同 期 平 均 开 放 病 床 数报 告 期 内 出 院 人 数评 价 病 床 周 次 数 39.抢救次数指对具

11、有生命危险（生命体征不平稳）病人救治的次数。40.抢救成功次数指危重病人经过抢救后，治愈、好转或病情得到缓解的次数。41.手术切口分类：I 类无菌切口，II 类可能污染的切口，III 类沾染切口。42.（名解）切口愈合等级：甲级愈合：表示切口愈合优良、没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：表示切口愈合欠佳，切口未化脓；丙级愈合：表示切口感染，级切口化脓。第十章：病案与医疗保障43.我国医疗保险的实施必须遵循以下原则：强制性原则，社会化原则，保障性原则，公平和效率相结合的原则，国家、单位、个人三方面合理分担费用原则，以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则。44.DRGs 对病案的要求：主要诊断

12、要准确，主要并发症和伴随疾病要准确，主要手术和医疗操作要准确，ICD 编码要准确。45.细目指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点；残余类目（剩余类目）指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目；双重分类（星剑号分类系统）指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现；。46.疾病分类编码的查找方法分为 3 个步骤：首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词” ；其次是在第三卷索引中查找编码；最后是在第一卷中核对编码。47.（简答）在第三卷索引中，有 3 部分索引，3 个索引的主导词都有自己的特点。第一部分索引为疾病和损伤性质索引，主导词的主要特点是采

13、用医学术语，多以名词或形容词出现，一般是疾病临床表现的词汇做主导词。例如：结核病、感染、溃疡等。第二部分索引是损伤和中毒的外部原因索引，主导词主要是以非医学术语为主，多以动词或名词为主导词。例如：绊倒、跌落、发射、加害等。第三部分索引是一个药物和化学制剂表，主导词是采用药物或化学制剂的名称，例如：防冻剂、地巴唑、敌菌丹等。48.肿瘤的形态学编码是采用组织学+动态编码构成。肿瘤的动态编码有固定的意义，表示如下：/0 良性；/1 交界恶性（动态未定） ，或性质未指定；/2 原位癌；/3 恶性；/6 继发性肿瘤。第十五章：病案管理与法律法规49.住院病案开放的对象包括以下几个：公安、检察、法院等司法机关；律师；医疗保险机构；政府机构；商业保险机构；病人本人及其近亲属。50.主观性病案资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭证。51.由于病案具有法律效力，病案的书写与修改有严格的规定。