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湖 南 工 业 大 学 学 生 家 庭 经 济 情 况 调 查 表填表时间： 年 月 日个 人 基 本 情 况姓 名 学 号 所在学院性 别 民 族 专业班级寝 室 _ _宿舍_室 电 话 /家 庭 基 本 情 况家庭地址 省（自治区、直辖市） 市 县 乡（镇） 村 组（邮编 ）家庭类型 健全 单亲 离异 重病 残疾 孤儿 家庭人口 人 电话 （区号） 四年总学费（不包括书本费、住宿费） 元称谓 姓 名 年龄 工作单位 职业 月总收入 健康状况父亲母亲请如实填写在经济上受到的各项社会资助序号 资助项目名称 资助金额 起止日期123具体包括：家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况、家庭成员失业情况、家庭欠债情况、其他情况。家庭经济情况简述村委会（社区）意见：负责人签名（必填）：联系电话：乡镇政府（街道办事处）意见：负责人签名（必填）：联系电话：县民政局（区民政局）意见：负责人签名（必填）：联系电话：
