《护理质量考核标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质量考核标准（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理工作质量控制体系科室 年 月 日 总分 100 分 实得分 （满分 200 分 标化 20 分） 2011改项目 质量考核内容、考核评价标准 分值 扣分标准 实得分急救物品： 10 分急救物品管理制度健全。急救仪器齐全，急救器械性能完好，处于备用的应急状态，所有护理人员熟练掌握急救基本操作技术及急救仪器的使用（包过监护仪、吸痰器、氧气、呼吸机、除颤仪、输液泵、及科室所属特殊设备） ，氧气筒放置正确，空、满有标记，固定适当，确保安全。一项、性能不完好各扣 ，操作不熟练扣 ，护理人员无抢救意识扣 急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人专管、定时检查维修，维修有记录，贵重仪器有使用说明
2、、注意事项等。建立帐日，班班交接（交接内容、数量、性能），交接人员双方签全名。2 一项不符合要求扣 ，无专人管理扣 每周集中检查一次，有记录并签名；护士长每周检查一次，有记录并签名。 项不符合要求扣 点放置，专人管理，建立“2 卡” 、 “一本”：即急救药品一览卡，急救物品一览卡，急救药品及急救物品交接记录本。急救药品及急救物品等有备用基数。2 无专人管理扣 ，缺一项扣 品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并记录，及时消毒，无过期物品。保持急救车清洁，处于完好状态。班班清点检查有记录，并签全名。护士长每周检查一次有记录。1 记录缺一项扣 ，每一项不符合扣 握心肺复苏操作及各种急救仪
3、器、物品的应用，有较强的急救意识。1 提问或现场操作一项不合格扣 急救药品： 10每日清点各种基数药和急救药，三班交接，帐物相符，有记录，交接班签全名。 2 无记录或帐物不符扣 药物标签明显、清晰、无过期、变质、变色、发霉药品。 2 一项不符合要求扣 服药、口服、静脉药要分开放置，根据药品的不同性质妥善管理，高危药品存放有醒目标示（高浓度电解质制剂如氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂与细胞毒化药品） 。2 一项不符合要求扣 ，高危药品存放处无醒目标示要求扣 毒麻、精神药品专柜上锁，专人管理，班班清点，签全名，毒麻药品有使用记录。 2 一项不符合扣要求 到专药专人专用，停药、换药、转科、出院或死亡及时
4、退换。 2 一项不符合要求扣 5护仪表端正，着装规范，护士服整洁，庄重，衣帽整齐统一。春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤，工作鞋；夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。佩戴胸牌上岗。项不符合要求扣 班不戴耳环（钉） 、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指（趾）甲，不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈，长发盘起佩戴头花。一项不符合要求扣 态端正，站立、走姿优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。 一项不符合要求扣 5作风严谨，工作认真，一丝不苟，爱护体贴病人，礼貌用语，熟知病人的姓名、称谓尊重，不推诿病人。1 一项不符合要求扣 持良好的护患关系，不与病人谈
5、论与工作无关的事情。1 一项不符合要求扣 心答询，不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡，工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。项不符合要求扣 迟到、不早退，不电话请假，不脱岗、不睡岗、不会客，不携带与工作无关的物品上岗。上班时间严禁吃零食，科内严禁存放自行车、摩托车等车辆。反一项扣 并按有关文件处理体温单： 8体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。一项或一项不符合要求扣 在 40间用红色墨水笔纵式一字一格填
6、写：入院、分娩、手术、转入、出院、死亡及其时间（具体到分钟，使用 24 小时制） ，竖破折号占两个小格。请假者不写时间（以医嘱为准） ，手术不写具体时间。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。一项或一项不符合要求扣 :00，15:00 各测试 1 次。当日手术者 7:00、19:00 各加试一次；手术后3 天内每天常规测试 2 次（7:00 、15:00 ） 。新入院病人，即时测量体温、脉搏、呼吸，记录在相应的时间栏内，3 岁以下小儿只测体温、体重1 缺一项或一项不符合要求扣 重的记录。手术当日应有手术前后的常规测试的血压 2 次，并记录在体温单的相应栏内，如为下肢血压应当标注。
7、入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。1 缺一项或未注明各扣 护理文书25分发热患者（体温每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38以下者，23:00 和3:00 酌情免试，体温正常后连测 3 次，再改常规测试。降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连 。 体温突然升高 2时有复试标记及处理结果，用红色笔在右上角打“” ，1 一项不符合要求扣 。高热处理无记录扣 3如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。体温在 35（含 35）以下者，
8、可在 35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测量的体温、脉搏相连。项不符合要求扣 。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。项不符合要求扣 。图表绘制点园、线直，准确无误无涂改，短绌脉的测试与绘制符合要求。用红色笔和碳素墨水笔绘制。项不符合要求扣 。呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔和碳素墨水笔绘制，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第 1 次呼吸应当记录在上方。使用呼吸
9、机患者的呼吸以 表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素 不写次数。用“E”表示灌肠，用“”表示大便失禁，用“ ”表示人 常情况下 3 日无大便者给予常规处理，并记录处理后的效果。灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次 2/E，无大便写 0/E。1 1/E 表示自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次。1 一项不符合要求扣 。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数连续填写 14 天，如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1（2） ，12,23,3410
10、11，连续写至末次手术的第14 天。项不符合要求扣 。新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，无需纵式填写出生） 。 （1） 、常规体温每日测试二次，新入院病人 24 小时测试四次，次日体温正常改常规测试。 （2） 、凡 39以上的体温，要有降温表示。 （3） 、上者，每四小时测一次，38以下者，情免试，体温正常后连测一天，再改常规测试。（4） 、出院、死亡之处不得出现体温。 （5） 、新入院、新生儿必须有体温及体重。 （6） 、粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如 3/黄 1/黑。 （7） 、黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“”表示。 （8） 、脐带脱落即日在
11、相应栏内，用蓝墨水笔写“脱” ，未脱落者写“未” 。 （9） 、进牛奶者在相应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“”表示。1 一项不符合要求扣 。护理文书25分体温记录单： 24年、月、日、床号、姓名及白班记录用蓝色笔填写，夜班记录用红色笔填写，不同时间测试的体温、脉搏、呼吸，记录在相应的时间栏内。应在 15:00 测试体温时询问患者24 小时内大便次数，并记录在大便栏内。1 缺一项或一项不符合要求扣 。体温、脉搏、呼吸、大便次数由测量者绘制在体温单上后，在该体温的左纵线上打钩，白班打蓝勾，夜班打红勾。记录与绘制一致。上一班的护士负责在需要特殊观察体温的病人相应时间的纵行上
12、打钩，以便下一班护士测试体温。体温记录本保留一年。1 一项不符合要求扣 。漏记一处扣 ，记录不在栏内一处扣 4眉栏项目填写齐全、正确，用蓝黑，碳素墨水笔填写无涂改，医嘱由医师直接书写在医嘱单上，签全名，护士不得转抄医嘱。护士执行医嘱后签全名，临时医嘱注明执行时间。皮试执行时间采用起始方式:（如：3:000 7:000 等） ，不能出现同一时间执行多项医嘱。1 护士执行医嘱后不签名及执行时间 1处扣 ，。同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续，成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士签全名。1 一项不符合要求扣 。按要求定期重整医嘱，由医师负责
13、重整，护士核对，双方用红色墨水笔签名，并写明重整医嘱和时间。手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线，出院或转院时在临时医嘱单写“出院”或“转院”并有医生、护士签名，长期医嘱单季临时医嘱单上划红线。 项不符合要求扣 。医嘱不得涂改，医嘱作废时只能由医生用红笔注“取消”字样并签名，同一页医嘱单不能有两处以上“取消”字样，否则整页重抄，临时医嘱未执行由护士用红笔注明“未用”字样，并签名。辅助检查（化验、超声、X 线、ct、） “执行者签名”一栏由护士负责在收到报告单后签名。项不符合要求扣 。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医
14、师应当即刻据实补记医嘱。输血执行双签名。每日执行单与医嘱单核对一次，每周总核对一次，护士长签名并记录。保存一年1 违反一项或不符合要求扣 。危重患者记录单： 5医生开出的危重护理医嘱，均应设立危重患者护理记录单，日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录，楣栏项目填写齐全，记录准确及时，记录时间应当具体到分钟。录不及时不完整各扣 ，缺一项扣 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保证原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1 有涂改扣 ，。护理文书25分体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，一般情况下至少每 4 小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日 4 次。病情栏内容客观记录患者病情观察、护理措施和效果
