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1、糖尿病周围神经病变临床诊疗规范2 糖尿病周围神经病变临床诊疗规范 由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写3专家组名单起草专家胡仁明 樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英 樊东升 高鑫 郭晓慧 洪天配 纪立农 母义明 宁光王毅 肖海鹏 邢小平 邹大进 周智广4内 容义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理5定 义糖尿病周围神经病变(指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 (或 )体征。by 8, , 005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义 匿的过程病理改变与症状严重程度不一致危害增加足部受伤的危险影响患者生活质量 (感觉
2、异常或痛性神经病变 )7 糖尿病学分会在 1991年 1月 2000年 12月对 24,496例 1型 2型 0年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%的患者有不同程度的神经病变，其中 30%患者无症状 。 在 吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者 中神经病变的患病率更高。流行病学 1991全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 ; 中国医学科学院学报 第 24卷第 5期8糖尿病周围神经病变的分型远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的
3、多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 (或非对称性多神经病变 ) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为 4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变 (糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。9急性感觉性神经病变少见因血糖急剧波动而致，如 岛素性神经病变主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现10糖尿病周围神经病变的病因和发病机制主要为代谢紊乱所导致的 氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（ 乏 等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关11J, L. 002 288(20) 25
4、79例如：反应中间产物 )蛋白激酶 能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离传导速率 感觉阈值 轴突转运 感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力 14周围神经系统简图髓纤维肌肉控制 触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维 无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/ A C 病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等17糖尿病周围神经病变的诊断症状及体征1. 远端对称性多神经病变 ：病情多隐匿，
5、进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2. 局灶性单神经病变 ：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第 、 、 和 颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。18糖尿病周围神经病变的诊断症状及体征3. 非对称性的多发局灶性神经病变 ：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4. 多发神经根病变 ：腰段多发神经根变性发病多较
6、急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重， 2进行性进展，并在 6个月后达到平台期。19糖尿病周围神经病变的诊断症状及体征5. 自主神经病变 ： 心血管自主神经症状 ：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状 ：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状 ：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状 ：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自
7、身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。20糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用 128双侧大拇趾跖侧的 10年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。摘自：20070, , 00721糖尿病周围神经病变的诊断神经系统检查1. 筛查方法 痛觉 ：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉 ：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉 ：常用 0 进行检测。以双足拇趾及第 、第 跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位 )，将单丝置于
8、检察部位压弯，持续 1病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试 3次， 3次中 2次以上回答错误则判为压力觉缺失， 3次中 2次以上回答正确则判为压力觉存在。10房间温度控制在 30 左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉10保护性感觉正常每个部位能正确感知 3次中的 2次以上者 保护性感觉缺失每个部位错误感知 3次中的 2次以上附注：此为 2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的 3点中有 1点缺失即可评判为缺失10保护性感觉正常10次检查中患者能感到 8次以上 保护性感觉减弱10次检查中患者只
9、能感到 1保护性感觉缺失10次检查中患者感到 0次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用 10点检查的基础上10神经系统检查1. 筛查方法 振动觉 ：常用 128振动的 128次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动， 3次中 2次以上回答错误判为振动觉缺失， 3次中 2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射 ：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128神经系统检查2. 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查 ( 适用于经上述检查后高度怀疑 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查
10、结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经系统检查3. 其他诊断和评估方法 中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标28糖尿病周围神经病变的诊断神经系统检查3. 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的 15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于 脊神经根的冠位 为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位 1加权像薄层（ 2 3描检查，有助于鉴别诊断与确诊。29糖尿病周围神经病变的诊断标准of
