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1、抗菌药物临床合理应用青海大学附属医院 临床药学科,杨卉,2015年3月,抗菌药物合理使用原则,安全：毒性小、不良反应轻。 有效：能达到有效浓度，能杀灭或抑制病原菌， 即细菌对抗菌药物敏感。 经济：在治疗的效果相同的情况下，选择治疗成本小（费用最低）抗菌药物或治疗方案。 适当：指适当的药物、适当的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程、适当的治疗目标。,我院合理用药的基本原则,医师在治疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。使用或更改、停用药物时必须在病程记录中进行分析。使用中成药时，要根据中医辩证论治的原则，注意配
2、伍禁忌，合理选药。使用药物一定要有依据。临床诊断应与用药相符，若临床诊断与用药不相符的应在病程记录中予以说明用药理由。,3,我院合理用药的基本原则,医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症的范围。医师制定用药方案时，应根据药物作用特点，结合患者病情和实验室数据等进行个体化给药。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药。,4,虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!（临床和畜牧业养殖添加）,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为突出,每年约有
3、三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类抗生素！ 仅提前使用第三代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元; 抗生素滥用年损失800亿元 225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占43.1% ,耐药性毒副反应、变态反应菌群失调、二重感染和院内感染资源有限，研发费用非常昂贵,抗菌药物使用面临的问题,遏制耐药是我们共同的责任,2011年4月7日世界卫生日的主题是“控制耐药性： 今天不采取行动， 明天将无药可用”。,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士,10,卫生部、国家中医药管理局、总后卫
4、生部，2004年抗菌药物临床应用指导原则卫生部 2008年3月卫办医发200848号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部 2009年3月卫办医发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部令第84号抗菌药物临床应用管理办法2012年8月1日实施 卫生部 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫计委国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 ,卫生部控制不合理用药的措施,抗菌药物临床应用管理办法84号令,第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、
5、有效、经济的原则第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或局部感染应首选非限制级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,12,第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。第二十八条
6、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,13,抗菌药物临床应用管理办法84号令,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,1.氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，细菌耐药高，必须严格掌握应用指征，控制临床应用品种数量。2.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。3.严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,14,抗菌药物临床应用专项整治活动,2
7、0字目标：加强管理，优化结构，提高水平，规范应用，遏制耐药！,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟2小时（剖宫产手术结扎脐带后给药），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,16,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,感染率与手术切口分类,不
8、同切口的术后感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。,切口分类很重要,卫生部推荐新的切口分类标准,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定，重点是严格控制类切口预防用药,19,类切口手术一般不预防使用抗菌药物,外科手术预防用药基本原则 清洁手术,在下列情况时可考虑预防用药1.手术范围大、时间长（3h）、污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工
9、关节置换等4.高龄（70岁）5.免疫缺陷者等高危人群,21,外科预防用抗菌药物的给药方法,给药时机1.术前0.52h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.手术时间超过3h，或失血量大(1500 ml)， 手术中应给予第2剂。,22,外科手术预防用药基本原则,清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,可预防性使用,外科手术预防用药基本原则,
10、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,治疗性应用,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定： 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,医学压力,常见手术预防用抗菌药物
11、表,医学压力,医学压力,医学压力,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,外科手术预防用药,覆盖时间清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手
12、术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可；清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,临床预防性用药的基本原则,内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用
13、药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,非手术,为病人选择使用抗菌药物要做到,明确诊断。（循证医学） 明确致病菌。（细菌学检查） 了解所要使用药物的不良反应及相互作用。 严格用药疗程。（足量短疗程） 二重感染的预防。 细菌耐药性的预防。 根据PAE制定联合用药方案。 特殊人群用药方法。 预防性用药。 治疗后评价。,33,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊
14、为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,抗菌药物治疗性
15、应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,37,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,
