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1、受体阻滞剂在慢性心衰的应用,广州市红十字会医院心内科 陈思伟2008年06月20日,内容,使用受体阻滞剂的必要性如何使用受体阻滞剂使用受体阻滞剂的误区小结,心力衰竭已成为社会巨大负担,随着人口老龄化和急性心肌梗死早期再灌注干预后存活患者的增加使得心衰人数迅速增加在美国，心衰是最主要的住院病因，而大多数是慢性心衰失代偿各种病因和级别心衰年发病率为0.23-0.37%每年用于心衰治疗的费用达200亿美元,心衰的死亡率与恶性肿瘤相似,1009080706050403020,0 1 2 3 4 5 6,乳腺癌,前列腺癌,女性心力衰竭,男性心力衰竭,女性结肠癌,男性结肠癌,诊断后存活年,存活率,心肌梗死
2、后生存率：心衰与无心衰之差异,Grace研究 Steg et al Circulation 2004,为什么要用,心衰发生发展的基本机制,神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程,交感神经激活,危险因素(HT, LDL , DM),动脉硬化，LVH,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓,心肌梗死,心律失常,猝死,心血管事件多层面均可导致心力衰竭,心肌重构,心室扩张,心力衰竭,终末期心脏病,长期交感神经系统激活对心脏的损害,N
3、E水平升高,受体兴奋,细胞钙超载氧化应激,心率心收缩力及负荷增加,低血钾,心肌肥厚,肾灌注压降低,心肌细胞凋亡坏死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,肾素血管紧张素系统激活,交感神经系统激活使心衰恶性循环,SNS激活在心衰早期有支持作用，但长期可带来不良影响,心力衰竭,交感神经系统和RAAS过度激活,去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放,心率，心肌耗氧和外周血管阻力,升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*P0.05*P0.0001#P=0.013 ，与标准治疗比较,Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;3
4、5:1154-1161,4035302520,左心室射血分数(),标准治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,心梗合并心衰使用受体阻滞剂CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926),CAPRICORN,所有原因死亡,所有原因死亡/心血管住院,MERIT-HF,23%,8%,危险降低,P值,p=0.03,安慰剂/受体阻滞剂,151/116122/74,40%,p=0.0004,CAPRICORN,MERIT-HF,367/340326/258,ns,22%,p=0.002,相对危险和95% CI,0.0,1.0,美托洛尔缓释片 1,美托洛尔缓释片 1,卡维
5、地洛1 2 (1),卡维地洛1 2 (1),The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.,受体阻滞剂: 降低死亡率的作用最显著,利尿剂地高辛,利尿剂地高辛ACE抑制剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂 受体阻滞剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂 受体阻滞剂,利尿剂地高辛ACE抑制剂/ ARB 受体阻滞剂,SOLVD-T (1991)相对危险降低21%,MERIT (1999)相对危险降低 34%,CHARM-Added (2003) ( 受体阻滞剂亚组)
6、 相对危险降低30%,循证医学证据归纳,超过10000例患者的20多个安慰剂对照临床试验中进行了评价所有入选者LVEF3545，均使用利尿剂和一种ACEI，同时使用或没有使用地高辛如ACEI一样，受体阻滞剂可降低死亡和住院的联合终点，与ACEI联合应用能够产生相加的作用，进一步降低35,心衰时心脏肾上腺素能活性增加,衰竭心脏的肾上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 约2 : 1 : 1b1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路因此：受体阻滞剂通过阻断b1肾上腺素能受体的效应，而达到治疗心衰的作用,阻滞剂阻断1肾上腺素能受体效应,防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心肌 防止或减轻心室重塑
7、 抗心律失常作用 减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血 上调心肌受体密度与活性，增强心肌对正性肌力 的反应,受体阻滞剂通过多个环节治疗心衰,慢性心衰,治疗原发病,缓解症状,减缓进展,预防猝死,逆转心室重构,阻断神经内分泌细胞因子的异常激活 治疗慢性收缩性心力衰竭的关键,心力衰竭,交感神经系统和RAAS过度激活,去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放,心率，心肌耗氧和外周血管阻力,升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大,慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,如何用,受体阻滞剂治疗心衰的适应证,所有LVEF下降的慢性心衰稳定患者，除非有禁忌证或不能耐受
8、糖尿病患者获益更多，心衰伴糖尿病者仍可应用,受体阻滞剂使用禁忌症,支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/min）或病窦综合征，二度及以上房室传导阻滞低血压肺水肿,受体阻滞剂治疗心衰的应用注意,低剂量开始，如能耐受逐渐增加剂量到有效剂量应在ACEI和利尿剂甚至洋地黄的基础上应用应当长期使用，长期治疗后，即使症状没有改善，也可降低主要临床事件的危险性不能作为“抢救”治疗应用于急性心衰突然中断治疗将导致临床状况恶化,使用受体阻滞剂可能出现的不良反应,体液潴留和心衰恶化乏力心动过缓和传导阻滞低血压,指南推荐应用于慢性心衰的受体阻滞剂,比索洛尔美托洛尔卡维地洛 兼有- 受体阻滞作用奈必洛尔,3种-受体阻
9、滞剂治疗剂量,起始剂量 美托洛尔 6.25mg BID 比索洛尔 1.25mg QD 卡维地洛 3.125mg BID,最大耐受量 美托洛尔200mg/d 比索洛尔10mg/d 卡维地洛100mg/d,剂量调整 每12周递增一次剂量 每24周剂量加倍,靶心率60-70bpm,应用误区,心衰伴糖尿病不宜应用受体阻滞剂？,心衰伴肺部疾患者不宜应用受体阻滞剂？,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,Proportion Surviving,1.00.80.60.40.20.0,患者年龄太大不宜应用受体阻滞剂？,使用出现心动过缓或传导阻滞不宜应用受体阻滞
10、剂？,通常没有症状，不需治疗如伴眩晕或发生II或III度传导阻滞，应减量如确需使用受体阻滞剂，可考虑在安装起搏器的情况下继续使用,ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,心衰各阶段治疗,阶段A：治疗高血压、脂质异常，鼓励戒烟、规律运动，限酒，部分病人可用ACEI,阶段B：阶段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用受体阻滞剂,阶段C：阶段A的所用措施，常规用：利尿剂、 ACEI、受体阻滞剂、地高辛,阶段D：阶段A、B、C的所用措施，机械辅助设备，心脏移植，持续静脉使用正性肌力药缓解症状，临终关怀,ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,小结,慢性心力衰竭长期使用受体阻滞剂可减少心力衰竭症状改善病人临床情况提高病人一般状况降低死亡和住院危险,
