妊娠与甲状腺疾病

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1、妊娠与甲状腺疾病,青岛海慈医院内分泌科逄雯丽,病 例,女性 28岁 妊娠3月血清总甲状腺激素 TT3 4.23（1.22.9nmol/L） TT4 205（58140nmol/L）血清游离甲状腺激素 FT3 5.2（2.15.4nmol/L） FT4 21.6（9.025.3nmol/L） TSH 0.25（0.55.0mIU/L）诊断？,妊娠与甲状腺疾病,妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能减退症产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎早期妊娠有1020% TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常孕早期TPO/TgAb阳性者16%在孕晚期TSH超过4.0m

2、IU/L3350% TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎,通过胎盘的抗体及激素,妊娠期甲状腺变化,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加 T3的代谢增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期TBG对甲状腺激素水平的影响,甲状腺结合球蛋白（TBG）,自妊娠6周起，水平将逐渐，在妊中期达到高峰并维持至足月妊娠TBG可较孕前 2-3倍该变化主要是由于胎盘合成较高水平的雌激素造成,HCG对妊娠期TH水平的影响,HCG对妊娠期TH水平的影响,HCG对孕妇甲状腺有直接刺激作用HCG在妊娠8-14周逐渐达到高峰并对垂体分泌TRH水

3、平产生抑制作用。,甲状腺自身抗体阳性及低甲状腺功能对母胎的影响,甲状腺抗体阳性的影响,流产率（% ） 增加24倍TSH进行性增高FT4显著降低,单纯甲状腺自身抗体阳性的危害,TPO抗体阳性 可能引起流产、早产等妊娠并发症风险 后代认知功能障碍（可能由于自身免疫甲状腺炎储备功能降低所致轻微甲减所致） 2013ATA甲减指南单纯甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH 前半期妊娠每46周检测1次 2632周至少检测1次如发现TSH超出特异性参考范围 应给予L-T4治疗（B）干预治疗的随机对照研究甚少 不推荐也不反对对单纯甲状腺自身抗体阳性者进行干预治疗（C） 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊

4、治指南2012,妊娠期甲减与母/胎/婴并发症,妊娠三期TSH特异参考范围,2011年ATA等多地推荐妊娠期TSH特异参考范围,如无本实验室的TSH参考范围 推荐以下为妊娠各期范围 第1期 0.1-2.5 mIU/L 第2期 0.2-3.0 mIU/L 第3期 0.3-3.0 mIU/L我国与众不同,2012年我国学者对妊娠期TSH特异参考范围意见,TSH上限显著高于2.5mIU/L测定试剂差异对TSH参考值影响较大地区碘摄入量对TSH参考值影响较大同地区的TSH参考值呈现上升趋势,妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准,临床甲减 血清TSH妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4妊娠期特异参考

5、值下限（2.5th）（A）亚临床甲减 血清TSH妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4在妊娠期特异参考值范围内（2.5th- 97.5th ）（A）,低甲状腺素血症,定义低甲状腺素血症 血清FT4水平低于特异参考值第10或第5百分位点，同时血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th- 97.5th ）（B）单纯低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（B）,中国2012指南推荐TSH及FT4参考范围,中国2012指南推荐,国内孕早期TSH参考标准高于ATA,母亲低甲状腺素血症对后代的影响,Pop等追踪研究（2003年）在妊娠12周时母体低T4血症【血清FT4降低 TSH正

6、常（0.15-2.0mIU/L）其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组】,低T4血症与后代,荷兰前瞻性非随机研究 母亲孕期孤立低甲状腺素血症 FT4水平在5th-10th百分位线以下的后代3岁时不良预后增加1.5-2倍后续报告将研究儿童IQ值,鹿特丹研究妊娠早期母体甲状腺功能与幼儿认知能力的关系,18个月与30个月混合分析 轻度低T4血症与语言表达迟滞显著相关重度低T4血症预示在两个时间点（ 18个月与30个月）出现语言表达迟滞的危险性更大校正混合因素后孕早期母体严重低T4血症预示后代30个月时非语言认知能力延迟风险增加 结论 妊娠早期母体低T4血症是幼儿语言及非语言认知

7、能力发育的决定因素,妊娠合并甲减的处理原则,血清TSH10mIU/L 无论FT4是否降低均按照临床甲减处理（A）TSH治疗目标 T1期 0.1-2.5 mIU/L T2期 0.2-3.0 mIU/L T3期 0.3-3.0 mIU/L一旦确定甲减立即开始治疗 尽早达到上述标准（A）,妊娠合并甲减的处理原则,L-T4为首选替代治疗药物不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲状腺素片治疗（A） 干甲状腺素片及T3、T4混合制剂达不到应有的胎盘通过水平；如应用前者 在计划妊娠时转换为L-T4 并检测TSH水平在理想范围（2013ATA甲减指南）已患临床甲减、计划妊娠妇女 应将血清TSH控制到2.5mIU/

8、L水平后怀孕（A）,妊娠期亚临床甲减的处理原则,妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局及后代神经智力发育损害风险 但由于循证医学证据不足 对TPOAb阴性亚临床甲减妊娠妇女不反对也不推荐L-T4治疗（C）对TPOAb阳性亚临床甲减妊娠妇女推荐L-T4治疗（B）妊娠期亚临床甲减治疗目标及检测频度与临床甲减相同 L-T4剂量可能小于临床甲减 可根据TSH升高程度应用不同剂量L-T4治疗,治疗,接受L-T4治疗的甲减病人一旦月经后错或家庭妊娠试验阳性 即应自行增加L-T4 25%-30% （由1次/日剂量增至每周9个剂量增加29%）立即就诊严格个性化原则 增加10%80%各不相同 2011ATA指南但是也

9、有病人不需增加剂量甚至有减量者（个别情况） 取决于病因、孕前TSH水平及个体差异,治疗,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4产后L-T4剂量减至妊娠前水平 新近研究显示 超过50%桥本甲状腺炎因产后自身免疫情况恶化致使产后剂量高于孕前水平产后46周测定TSH,妊娠合并甲减的处理原则,单纯低甲状腺素血症 增加不良妊娠结局及后代神经智力发育损害证据不足 不推荐L-T4治疗（C）,影响L-T4剂量调整的因素,甲减病因 I131或手术治疗后甲状腺容积小，增加量可能更多妊娠前药物的使用情况药物的剂型促排卵药

10、物的使用,治疗,应当避免同时摄入L-T4及以下食品或药品 离子（如钙剂、铁剂等）补充剂 含离子多种维生素 黄豆、牛奶等食品 至少间隔4小时以上,妊娠-哺乳期碘补充,WHO推荐正常成人每日补碘150ug、孕妇碘摄入量200-300ug（2005年）尿碘排泄 妊娠期 150-249ug/L 哺乳期 100ug/L,碘缺乏与补碘,WHO最新推荐标准 拟妊娠/已妊娠/哺乳期妇女每日保证碘摄入量至少250ug（A）为保证上述碘摄入量，除正常饮食外，每日需额外补碘150ug 补碘形式以碘化钾为宜（或含相同剂量碘化钾的复合维生素） 食物形式补碘（如海产品）均不能达到该剂量要求（B）,妊娠与碘摄入,注意补充碘

11、 建议在妊娠早期、最好在妊娠前开始 碘盐摄入不足者 推荐碘化钾或含碘多种维生素制剂 为妊娠期设计的含碘制剂最佳注意避免过量碘对胎儿甲状腺的不利影响妊娠期间避免应用含碘药物及诊断试剂 每日碘摄入量500-1100ug有致胎儿甲减危险（C）,妊娠期甲减L-T4治疗小结,甲减妇女妊娠前调整L-T4剂量使TSH2.5mIU/LL-T4剂量应根据妊娠期TSH或FT4特异范围调整L-T4增加的幅度因甲减病因而异 甲状腺手术或核素治疗者剂量 增加幅度较大,妊娠期甲减L-T4治疗小结,妊娠前半期每2-4周监测TSH并酌情调整剂量至少于孕30周时重复TSH测定 以确定剂量充足L-T4与铁剂/钙剂及含有铁/钙的多

12、种维生素 豆类分开服用分娩后L-T4剂量恢复至妊娠前水平 但需因人而异,妊娠与碘摄入,临床医师应仔细权衡危险性及获益情况以指导孕妇含碘药物及诊断实验的应用各地应根据当地碘摄入情况及个人尿碘情况指导妊娠及哺乳期妇女碘补充 2011ATA指南,妊娠与甲亢,TRAb与妊娠,TRAb（TSAb）促甲状腺激素受体抗体 Graves病人 孕期TRAb活性持续始终 导致已有Graves病恶化或于妊娠后新发生Graves病 少数病人孕期刺激性抗体转变为阻断性抗体TSAb通过胎盘进入胎儿血中 易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定母亲血清TSAb可预测新生儿甲亢的可能性,妊娠期未治疗甲亢的危害,342例甲亢患者妊娠结果

13、,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,妊娠甲状腺毒症病因,主要包括两种类型妊娠甲亢综合征（SGH） 或称妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG） 与hCG浓度增高有关 是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关 原有Graves病继续 or孕期初发 or停滞治疗后于孕期复发,妊娠甲亢综合征的临床特点,无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症呕吐严重程度与FT4升高程度正相关 与TSH水平负相关是一种hC

14、G相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的程度相关 常在妊娠前三个月发生,妊娠合并甲亢的诊断,T1期TSH0.1mIU/L 提示存在甲状腺毒症可能，应当进一步测定FT4、TT3、TRAb、TPOAb（A）血清TSH0.1mIU/L FT4妊娠特异参考值上限 排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立禁忌I131摄取率及放射性核素扫描检查（A）,病 例,女性 28岁 妊娠3月血清总甲状腺激素 TT3 4.23（1.22.9nmol/L） TT4 205（58140nmol/L）血清游离甲状腺激素 FT3 5.2（2.15.4nmol/L） FT4 21.6（9.025.3nmol/L） TSH 0.25（0.55.0mIU/L）诊断？,诊断与鉴别诊断,妊娠期高甲状腺素血症正常情况 妊娠期间受TBG、HGB影响 甲状腺功能发生相应变化 TT4/FT4升高（1.5倍） TSH降低,