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1、1肿瘤性肠梗阻急诊手术治疗 13 例临床分析【关键词】 急性肠梗阻急性肠梗阻是一种常见的急腹症,其中肿瘤性急性肠梗阻往往发病急骤,术前确诊率较低1。我院自 2002 年 6 月2006 年 8月共收治 13 例由肠道肿瘤并发的急性肠梗阻患者,行急诊手术治疗,报告如下。1 材料与方法1.1 一般资料 本组病例共 13 例,男 9 例,女 4 例,年龄4779 岁,平均 65.2 岁。13 例急性肠梗阻患者除 1 例小肠良性肿瘤致肠套叠引起肠梗阻外,其余均为原发性肠道恶性肿瘤致肠梗阻。肿瘤部位:右半结肠癌 7 例,其中盲肠 3 例,升结肠 3 例,结肠肝曲 1 例;左半结肠 4 例,其中结肠脾曲
2、1 例,降结肠 3 例;乙状结肠癌 1 例;小肠平滑肌瘤 1 例。12 例结肠癌的 Dukes 分级:B 期为 3 例,C 期为 5 例,D 期为 4 例。所有病例均以急性肠梗阻表现来院就诊,此前均无手术史,经内科治疗(胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗生素治疗等) ,疗效不佳,遂行急诊手术。21.2 方法 本组患者根据术中所见及患者的一般情况,施行相应的手术治疗,手术方式为:肿瘤根治性切除一期吻合 4 例;肿瘤根治性切除,做双腔造口或保护性造口,准备行二期手术者 5 例;肿瘤姑息性切除并做吻合 1 例;肿瘤姑息性切除或无法切除,做永久性肠造口 3 例。2 结果本组 13 例病例,均
3、经腹部 X 线检查确定为急性肠梗阻,术前通过腹部 B 超检查明确”肿瘤”诊断者仅有 3 例。本组病例术后出现并发症 5 例,其中切口感染或切口裂开 2 例,肺部感染 2 例,吻合口瘘 1 例。术后死亡 2 例,其中 1 例为吻合口瘘合并感染性休克而死亡,1 例因糖尿病合并肺部严重感染而死亡。3 讨论3.1 肿瘤性急性肠梗阻的诊断 急性肠梗阻是临床上的常见病、多发病,通常起病急,进展快。在临床上, ”急性肠梗阻”的诊断,通过病史、症状、体征及腹部 X 线检查等,不难确立,但对于诊断梗阻的病因,则往往难以在术前明确。近年来,腹部 B 超、CT 检查也被广泛地应用于肠梗阻的诊断。唐显映等2报道 X
4、线对腹部肿瘤的正确诊断率仅为 5.9,而 CT 的正确诊断率是 94.1,提示 CT3对肿瘤所致的肠梗阻有较高的诊断率。高源统等3报道在 CT 检查前,病因诊断正确率为 42,在 CT 检查后病因诊断正确率达91。但由于急性肠梗阻起病急骤,症状严重,患者往往不能配合接受该类检查或检查时机选择困难,限制了其诊断价值。3.2 肿瘤性急性肠梗阻患者的临床特点 癌性梗阻是一种慢性梗阻,病程从隐匿型起病,当出现典型的急性肠梗阻表现时,病情已经很严重。由肠道肿瘤(主要是结肠癌)并发的急性肠梗阻患者具有以下临床特点: 年龄一般较大,除了梗阻症状外还合并其他内科疾病;本组 13 例患者有慢性阻塞性肺病 3 例
5、,高血压病 5 例,冠心病 2 例,糖尿病 3 例。 病灶多为晚期,本组 12 例结肠癌患者中,B 期为 3 例,C 期为 5 例,D 期为 4 例。 由于回盲瓣作用,往往使梗阻呈闭拌性,肠腔内压力高,且右半结肠壁薄、肠腔宽大,易致肠壁坏死穿孔,病情发展快,常合并严重感染和水、电解质紊乱。 术前肿瘤确诊率低,往往很难或无法做到理想的肠道准备。 梗阻近断肠管高度扩张,造成梗阻的肠管远近端口径不一样粗细,增加吻合难度。3.3 肿瘤性急性肠梗阻的急诊手术处理 该类手术目的是解除梗阻,挽救生命。老年患者体质差,同时常有并发病存在,增加了手术的危险性和术后并发症的发生。由于不允许做充分的术前准备,故解除
6、梗阻,挽救患者的生命是最重要的,同时根据患者的具体情况尽可能一次性处理,避免多次手术给患者带来痛苦及经济负担。4近年来,对右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除已被广泛共识,有关左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合成功的报道日渐增多。但无论是右半结肠癌、左半结肠癌并发的急性肠梗阻,必须选择好病例(如病程短,全身情况较好,且无广泛转移者) ,方能施行安全的一期肠切除吻合术。Kulah 等4认为在肿瘤性肠梗阻的患者中,合并有心肺疾病、存在肠穿孔、全身一般状况差的患者,进行根治性肠切除的预后较差,故只有对全身状况较好的患者才考虑作根治性手术,Tault 等5也有类似的报道。分期手术的吻合口瘘的发生率较低,但
7、患者经历两次手术,增加了痛苦和经济负担。下列情况应行分期手术: 老年患者,一般状况差者; 有合并症,如心肺疾病、糖尿病等; 严重贫血、消瘦,手术耐受能力差者; 肿瘤穿孔引起弥漫性腹膜炎者。至于晚期结肠癌患者,只能行姑息性切除、肠吻合短路手术或永久造口术。至于该类急诊手术的围手术处理,主要是术前适当准备,预防感染和中毒性休克,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,应用抗肠道细菌和厌氧菌药物等。术中注重无菌无瘤操作,术后要彻底冲洗,放置引流。术后加强应用胃肠外营养支持。参考文献1孙以开,马向涛,顾晋,等成年人急性肠梗阻 150 例病因5分析J中华普通外科杂志,2000,15 (3):150-1522唐显映,
8、张小明,董国礼,等肠梗阻的腹部 X 线平片和 CT诊断J医学影像学杂志,2005,15 (1 ):50-523高源统,明兵,李振勋,等CT 在急性小肠梗阻病因诊断和处理中的价值J 实用放射学杂志,2004,20(4):327-3304Kulah B,Ozmen MM,Ozer MV,et alOutcomes of emergency surgical treatment in malignant bowel obstructionsJHepatogastroenterology,2005,52(64):1122-11275Tault A,Collet D,Sa Cunha A,et alSurgical management of obstructed colonic cancerJAnn Chir,2005,130(5):331-335