省级公费医疗转诊转院协议书

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1、省级公费医疗转诊转院协议书省级公费医疗转诊转院协议书省级公费医疗转诊转院协议书经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准_同志转_医院诊断治疗_疾病，转诊时限为_月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围和省直机关、事业单位公费医疗药品目录的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。 三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部

2、分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天_元，保健人员每天_元）。 四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于_元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在_天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和省级公费医疗医药费报销单到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上条款由省公医办负责解释。 本协议书一式两份，自签订之日起生效。 转诊人签字： 年月日 享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）： 年月日 年月日 省级公费医疗转诊转院协议书