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1、 学校卫生监督档案镇（乡）编号： 学校名称（盖章）： 主管部门：建档时间： 年 月 日目 录1、 学校卫生管理基本情况2、 法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）3、 学校卫生管理组织机构及规范文件4、 卫生管理员培训证明复印件5、 学校卫生管理员资料6、 饮用水卫生基本情况7、 自备水源（二次供水）供水平面图8、 饮用水、公共场所等各项卫生管理制度9、 公共场所(图书馆、洗浴、体育馆、宿舍)基本情况10、公共场所平面图11、健康管理与传染病防治12、学校突发公共卫生事件处置领导小组13、卫生监督处罚情况14、新改扩建项目情况15、卫生监督协管岗位责任确认书16、水质检测报告（桶装水索证资料）
2、等17、学校卫生质量评价报告18、现场监督检查笔录、监督意见书（按事件顺序排列）19、年度学校风险隐患排查学校卫生管理基本情况一、 基本情况学校名称： 学校地址：行政区域代码： 邮编：组织机构代码： 经济类型代码：法人（负责人）： 身份证号：联系电话： 15271419698卫生主管校（园）长： 联系电话：教职工人数：班级数：学生人数： 男生： 女生：住宿学生数： 宿舍间数：二、 学校类别中学 完小 托幼机构 教学点办学性质： 公办 民办 其他校内辅助设施数：学生集体食堂 3 间 食品店 学生宿舍 2 间 浴室校医室 阅览室 学生厕所 1 间 蹲位 8 个三、 学校卫生量化分级管理A 级 B
3、级 C 级 D 级 未定等级法人或负责人身份证复印件 学校卫生管理组织机构及规范文件 卫生管理员培训证明复印件.卫生管理员登记表姓 名 性 别 年 龄 职 务 联系方式 工作岗位被监督单位意见：（盖章）年 月 日注：为便于资料传送，联系方式中的电子邮箱请尽量填写饮用水卫生基本情况一、 基本情况饮用水单位： 地址： 饮用水管理负责人： 联系电话： 卫生管理人员： 联系电话： 供管水人员数： 取得健康证明人数： 二、 供水方式1、市政供水 2、自建集中式供水 3、二次供水 4、分质供水 5、分散式供水 6、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无 (1) 自建集中式供水：（1）水源类型：井水
4、 河水 水库水 泉水 （2）水源防护措施：井房 围墙栏 水池 （3）水源周围 30MM 内污染： 有 无 （4）饮水消毒： 有 无 （5）投药方式： 机械投加 人工投加三、 水质监测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次水质监测结果：4、供应学生饮用水 1、 开水 2.桶装水 桶装水生产企业生产许可证：有 无5、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件： 是 否学校自备水源供水平面图厨房水井井学生餐厅办公区学校卫生管理制度1、学校突发公共卫生事件应急预案2、 饮用水卫生管理制度3、公共场所管理制度4 、传染病疫情、食物中毒等突发卫生事件登记报告制度5 、学生健康检查及健康档案管理制度6 、学生
5、晨检制度和因病缺课登记制度7 、新生入学预防接种证查验制度8 、食品卫生管理制度9、教学卫生管理制度 10、宿舍卫生管理制度11、健康教育管理制度12、垃圾管理制度13、厕所卫生管理制度14、危险化学品安全管理制度公共场所情况（每个公共场所填写一份）一、 基本情况公共场所单位名称：地址： 邮编：负责人： 联系电话： 卫生许可证号： 从业人员数：二、单位类别三、经营方式四、集中式空调集中式空调系统：有 无五、量化分级五、公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是 否6、 本年度监测情况：公共场所（图书室、洗浴、娱乐）平面图（或）照片健康管理与传染病防治一、 传染病管理学校传染病管理机
6、构：负责人： 联系电话： 传染病疫情报告人： 联系电话： 传染病疫情报告制度和登记记录：有 无因病缺勤病因追查与登记制度：有 无病因排查结果登记日志：有 无晨检记录：有 无对传染病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有 无学生发生传染后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：有 无有 CDC 传染病防控工作指导相关记录：有 无二、健康管理学校保健机构： 学生人数不足 600 人的是否配备专兼职保健教师：有 无 负责人： 联系电话： 专业技术人员数： 具有相关资格证书人员数：是否有医疗机构执业许可证：学生健康档案：有 无学生人数： 体检人数： 体检单位：资质，有 无 学生常见病防治：开展 未开展开展
7、学生常见防治机构：开展学生常见防治项目：开设健康教育课：是 否 频次节 /周突发公共卫生事件应急预案：有 无三、学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍：有 无 其中：男 间，女 间 合计：间 住宿人数： 男生 女生 公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：有 无建立学生宿舍卫生管理制度（包括）通风与消毒）：有 无公用厕所：1、水冲式厕所蹲位： 男 女 2、旱厕蹲位： 男 女 3、流动洗手设施：有 无四、学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是 否每间教室是否设有 2 种不同高低型号的课桌椅：是 否黑板设置是否符合卫生要求：是 否教室采光是否符合卫生要求：是 否卫生监督机构能够开展学生教
8、室卫生监督监测：是 否监督监测结果： 红塔镇付畈小学突发公共卫生事件处置领导小组组长：副组长：成员：各班主任突发事件应急工作领导小组工作职责1、突发事件应急工作领导小组的主要职责：（1）在上级部门统一领导下，通过校支委会、校长办公会研究、决定和部署学校突发公共事件的应急响应行动;（2）在预测学校将要发生和已经发生突发事件时，启动学校相应的应急预案，组织、指挥处置工作;（3）在处理突发公共事件过程中，协调与其他部门的关系，当突发事件超过处置权限和能力时，依照程序向上级主管部门报告，请求相关部门支持、配合;（4）部署和总结年度应急管理工作;2、突发事件应急工作领导小组办公室的主要职责：（1）履行应
9、急值守、信息汇总、安全及综合协调职能;（2）及时收集和分析相关数据及工作情况，提出学校各类突发公共事件的指导意见和具体措施并及时报告学校应急领导小组;（3）负责学校突发公共事件信息处理，重大信息及时依照有关规定和程序报告领导和上级部门;（4）协调、会同工会、校办处置信访工作;（5）发挥应急响应运转枢纽工作，及时总结经验，落实应急值班制度，做好职能处室信息互通工作;3、应急小组成员主要职责：校办：（1）负责协调因办学条件上访的回执报告;（2）负责协调处理因职称评定、教师资格认定、退休人员待遇落实等工作引发的教师上访、停课、罢课事件；（3）负责协调师德师风、有偿家教引发的突发公共安全事件；（4）负
10、责协调处理突发公共事件情况的年度考核工作；（5）负责学校网络有害信息处置工作；（6）负责协调处理教师违反职业道德引发的突发公共事件；（7）为学校处置突发公共事件提供交通保障；（8）负责值班制度的建设；（9）完成应急小组交办的其他工作。政教处：（1）负责预防在校学生因心理障碍引发的极端事件；（2）负责协调有不良倾向的在校学生转化教育工作；（3）完成应急小组交办的其他工作。总务处：（1）结合学校实际制定并逐步完善食品食物中毒的应急预案；（2）负责处理学校因食堂等后勤管理原因引发的突发公共事件；（3）负责协调处理学校后勤管理工作中出现的影响学校及社会稳定的突发公共事件；（4）协调处理基础建设方面维稳
11、事件；（5）完成应急小组交办的其他工作。教务处、幼儿园：（1）协调处理教学活动或集体活动、日常行为管理引发的突发公共事件；（2）完成应急小组交办的其他工作。安全综治处：（1）全面组织、协调、实施、落实应急小组交办的各项工作（2）结合学校实际制定并逐步完善火灾、地震、传染病、房屋坍塌、学生打架、斗殴的群体性应急预案；（3）负责值班人员安排；（4）协调学校突发公共事件的宣传工作；（5）负责处理校园教学楼、办公楼火灾等突发性事件；（6）负责处理因重大传染病疫情、重大群体性不明原因疾病、集体食物中毒和其他造成或可能造成师生健康严重损害的学校突发公共安全卫生事件；（7）负责协调处理学校大型集会活动发生的
12、重大人员伤亡或骚乱事件；（8）协调处理学校因房屋坍塌引发的突发安全公共事件；（9）负责学生宿舍建设、安全保卫等原因引发的重大安全稳定事故与群体性事件。应急处理工作应急工作处理后，及时完善和修订应急预案，并将相关资料一并交应急管理办公室存档。 卫生监督处罚情况（按每专业每起案件填写一份）一、 违法事实二、处罚程序1、简易程序 2、一般程序 3 、听证程序三、处罚决定1、责令限期改进 2、警告 3、罚款罚款金额： 元 4、其他四、结案情况1、自觉履行 2、强制执行 3、不作行政处罚五、行政处罚时间： 年 月 日 卫生监督协管岗位责任书制确认书根据卫生监督员岗位责任制要求，我负责你单位卫生监督执法具体事宜，有关卫生安全事宜及时与我联系，我将认真履行法律赋予我的职责。如果我有违法违纪现象，请直接告诉我，我将立即改正，也可拨打 直接投诉一、责任卫生监督协管员基本情况姓名： 姓名： 行政执法证编号： 行政执法证编号： 行政执法胸牌编号： 行政执法胸牌编号： 二、联系方式办公地址： 办公电话： 监督相对人授权人签字： 卫生院（公章）年 月 日 年 月 日 水质检测报告（桶装水索证资料）等 现场监督检查笔录、监督意见书 填报说明1、档案适用于全县各级各类学校2、各专业应同时建立相应的卫生许可证及日常监管档案。3、监督档案一式两份，被监督单位留存一份档案，镇卫
