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1、- 1 -威府办通2014202 号威宁自治县人民政府办公室关于印发威宁自治县 2015 年度城乡居民医保补偿实施方案的通知各乡（镇、街道）人民政府（办事处）、县人民政府各有关工作部门：威宁自治县 2015 年度城乡居民医保补偿实施方案2014年 12 月 6 日已经自治县人民政府第十五次县长办公会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。2014 年 12 月 12 日- 2 -威宁自治县 2015 年度城乡居民医保补偿实施方案根据国家六部委关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 （发改社会 20122605 号）、贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革
2、规划暨实施方案（黔府发2012 36 号）和贵州省卫生厅、财政厅、民政厅关于我省 20142016 年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知（黔卫发2013 78 号）及毕节市 2015年度城乡居民基本医疗保险补偿实施方案精神，为进一步提高全县新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医疗保险” ）保障水平，特制定本方案。一、指导思想坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊；在一个年度内保持政策的稳定性和连
3、续性。二、基本原则毕节市范围内实行“八个统一” 的市级统 筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准”。（一）统一参保范围- 3 -2015 年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生）；外地来我县务工半年以上且在老家未参保的人员；外地录取到我县就读的职校学生；缴纳参合金期间，对怀有身孕的家庭户，可提前为尚未出生的婴儿代缴参合金，婴儿出生后即可享受城乡居民医保的相关待遇。（二）统一筹资标准1.2015 年筹资标准为 430 元/人/ 年，其中财政补助 360
4、 元/ 人/年（各级财政补助标 准待国家和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费 70 元/人/年。2.享受农村低保类人员由自治县民政局从医疗救助经费中代缴 50 元，个人缴费 20 元，未按规定缴纳个人自筹金的不享受参保相关政策；享受农村五保户、城镇低保户、六十年代精减退职人员、重点优抚对象由自治县民政局全额代缴参合金；农村计划生育独生子女户和二女绝育户由自治县计生局全额代缴参合金；自治县公安局所辖看守所、戒毒所的在押人员，由自治县公安局代缴；流浪、乞讨、精神病患者由自治县民政局代缴，由自治县民政局在全县范围内，根据自治县合管委的会议纪要，掌控使用。（三）统一基金管理城乡居民基本医疗保险基金
5、分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2015 年筹资额每人每年 430 元，其- 4 -中 310 元用于住院统筹和大病统筹，120 元用于门诊统筹。按照“县级统筹、分 级管理 ”的原则，住院统 筹基金和门诊统筹基金县级使用、县级管理的模式不变，大病医疗保险基金实行县级统筹。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在 15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。（四）统一补偿政策全县统一实行“住院 统筹（含住院分娩和特殊慢病门诊）大病医疗统筹+ 门诊统 筹”的补偿模式。根据自治县人民政府关于开展大病保险相关政策规定，向商业保险购买大病保险，开展住院大病二次补偿。1.住院补偿
6、（1）起付线：按医疗机构级别，设立不同的起付线。县内：乡镇级（含城关社区、海边社区）政府办定点医疗机构设 100 元起付线；县级定点医疗机构设 300 元起付线；县外政府办医疗机构、县内未定点医疗机构设 500 元起付线。毕节市内的政府办市级 医 院 定点医疗机构 设 500 元起付线、 毕 节 市 外贵州省内省级定点医疗机构按省级规定执行。每次住院都应交起付费，低于起付线以下的就医费用由个人自付。（2）补偿比例：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿，不 设封 顶 线 。县内：乡镇级 （含城关社区、海边社区）政府办定点医疗机构补偿比例为 85
7、%；县级定点医疗机构为补偿比例 75%；县外- 5 -政府办医疗机构（含二级专科医院）为补偿比例 65%；县内未定点医疗机构补偿比例 50%。毕节市内的政府办市 级 医 院 （含 市 管 二 、三 级 医 院 和 二 级 专 科 医 院 ）补偿比例 65%、毕 节 市 外贵州省内省级定点医疗机构按省级规定执行；跨县（区）外的民营医疗机构原则上不予报销（贵州省省级纳入定点的例外）。具体见下表：一 级 定点 医 疗 机构 （政府 办 ）二 级 定点医 疗 机构（含 县内定点非政府办 医 疗 机构）县 外政府 办 医疗 机构（含二级专 科医院）县 内未定点 医 疗 机构起付 线 100 元 300
8、元 500 元 500 元补偿 比例 85% 75% 65% 50%（3）计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。（4）住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参保孕产妇住院分娩实行单病种包干补偿（按毕节市卫生局关于调整住院分娩限价标准的通知（毕卫发2013 31 号）的方案执行），对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。对参合孕产妇住院分娩先执行“ 降消项目” 规定的定 额补助政策，剩余部分再由新农合基金按不同级别的住院补偿标准规定给予补偿。在县内乡镇级（含城关社区、海边社区），按照相对应的限价，先执
9、行“降消项目 ”规定的定 额补助政策，剩余部分无起付 线 100%报销。- 6 -其它医疗机构，按照相对应的限价，先执行“降消项目” 规定的定额补助政策，剩余部分比照同级医疗机构住院补偿比例给予报销。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。以下所述“产科危重症”是指： 产科失血性休克，且血色素7 克或输血 400ml 以上（含 400ml）；子痫 或重度子痫前期；子宫破裂；感染性休克；弥漫性血管内凝血（DIC）；血、脑、肝、肾器官功能衰竭。乡级：平产住院分娩限价 900 元，阴道手术产限价 1200 元，剖宫产限价2400 元，二次剖宫产限价 2700 元，产科危重症不限价。县级：平产住院分娩限
10、价 1200 元，阴道手术产限价 1700 元，剖宫产限价 3000 元，二次剖宫产限价 3300 元，产科危重症不限价。取得二级甲等级别的医院，按照毕节地区妇幼保健院的限价标准执行。毕节市人民医院：平产住院分娩限价 2200 元，阴道手术产限价 2700 元，剖宫产限价 4200 元，二次剖宫产限价 4500 元，产科危重症不限价。毕节市妇幼保健院：平产住院分娩限价 1700元，阴道手术产限价 2200 元，剖宫产限价 3700 元，二次剖宫产限价 4000 元，产科危重症不限价。省级：平产住院分娩限价2200 元，阴道手术产限价 2700 元，剖宫产限价 4200 元，二次剖宫产限价 45
11、00 元，产科危重症不限价。非农业户籍和外来务工的参合孕产妇，由城乡居民医保资金按上述级别医疗机构的限价，执行相应级别医疗机构的报销比例，给予报销。（5）单病种包干。省级和市级制定的单病种包干政策在全县范围内执行；市级、省级定点医疗机构及经转诊转院（或备案）的- 7 -外出就医患者不执行县内的单病种包干费用。（6）重大疾病补偿。按贵州省卫生厅相关文件要求执行。对白血病、先天性心脏病、脑性瘫痪（康复治疗除外）、终末期肾病、肾病综合征、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及其它恶性肿瘤、精神病、肺结核、艾滋病、血友病、再生障碍性贫血、唇腭裂、糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、心脑血
12、管搭桥术及其后续抗凝治疗、风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、器官移植、重症肌无力（神经元病）、开颅术、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、癫痫、髋膝关节及股骨置换、肝硬化、麻风病、手足口病等疾病。在市级以上政府办及县内县级定点医疗机构住院治疗，政策范围内费用补偿标准：城乡居民医保无起付线按 80%报销。省、市对重大疾病另有政策规定的，严格按照相 关 文 件 执 行 。（7）自治县人民政府为参保群众购买商业保险。按照毕节市人民政府办公室毕节市开展城乡居民大病医疗保险工作实施意见（试行）（毕府办通 201354 号）和与中国人寿保 险公司毕节分公司签订的协议及合同的相关规定执行。以下医疗费用不能纳入大
13、病医疗保险报销：实行单病种包干付费后的自付费用；正常住院分娩报销 剩余部分。 2.门诊补偿。(1)实行门诊统筹，每人每年封顶线 200 元/人 年，门诊统 筹资金家庭成员可合并使用，结余不予结转。县内：村卫生室按 80%的标准给予报销门诊统筹，每次处方限额 40 元；- 8 -乡镇卫生院（含城关社区、海边社区）按 70%的标准给予报销门诊统筹，每次处方限额 60 元；县内乡镇级非政府办定点医疗机构按 60%的标准给予报销门诊统筹，每次处方限额 60 元；县内县级定点医疗机构按 50%的标准给予报销门诊统筹，每次处方不限额；县外政府办医疗机构按 40%的标准给予报销门诊统筹，每次处方不限额。(2
14、)门诊诊疗只收取零差价基本药费和辅助检查费，不准收取诊疗费用。门诊一般诊疗费按 “威府办发 201375 号”文件 规定执行。即： 乡镇卫生院、村卫生室实施国家基本药物制度，设立门诊诊疗费用账户，按参合人数每人每年 10 元核定包干使用，超支自负的原则。每月以门诊处方人次 5 元/次据实拨付。3.其他（1）各级定点医疗机构要严格执行贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013 版）（以下简称基本药品目录）和国家基本药物目录（2012 版）（含省增补药品），不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。以上统称为“药品目录” ，超出“ 药品目 录” 的药 品不予报销（实行 单病种包干费用及
15、县外就医患者，不受药品目录的限制）。所有定点医疗机构必须优先使用基本药物并进入省级基本药物采购平台采购，否则不予报销，费用由医疗机构自行负责。使用普药必须在省内中标医药公司进购，必须提供国家增值税发票、进货清单等到县合医办登记备案。- 9 -（2）城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不列入城乡居民基本医疗保险的补偿范围。对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。（3）慢性病补偿：应由专家鉴定或先期病历核查认
16、定。由就诊的县内县级定点医疗机构及县级以上政府办医疗机构出具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方报账，不设起付线，比照同级医院住院补偿比例，全年每人每年慢性病的相关检查、治疗费累计补助封顶线为 5000 元，资金由住院统筹基金中支出。包括：原发性高血压期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力等或类似疾病。（4）大病门诊补偿：由就诊的县内县级定点医疗机构及县级以上政府办医疗机构出具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方或用药清单报账，不设起付线，比照同级医院住院补偿比例并上浮 10 个百分点，实行即审即报，全年每人每年大病门诊的相关检查、治疗费累计补助封顶线为2 万元，资金由住院统筹基金中支出。
