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1、临床输血的理论和实践,深圳市血液中心 孔令魁2008.9大梅沙,一、常见的输血风险,英国(19962001)输血引起的严重输血反应比例. Data available From http:/www.shotuk.org/index.htm TRALI, transfusion-related lung Injury; GVHD, graft-versus-host disease.,病例讨论一:,患者李某，女，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml,手术顺利。 术后输血400ml，输血仅10分钟患者出现寒颤、腰痛，1.5h后排出酱油色尿， 伤口渗血不止，体温升高至39，立即进行积极
2、抢救抢救。 2天后患者出现急性肾功能衰竭，第3天转院死于途中。问题: 死亡原因是什么?,事故调查： 1、输血科配血记录正常，但复查死者血型为B型，而配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管被更换。 2、真相 28床 李芝，女，39岁， B型（死者） 39床 李兰，女，岁， A型 护士采集血液配血时，误将39岁看成39，结果酿成严重医疗事故。 需要接受的经验教训：患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；没有严格执行临床输血技术规范的基本要求。,二、输血与循证（Evidence-based Transfusion）,1. 引言：来自互联网上的一个咨询求助,网民求助带来的思考,临床输血正处于一个
3、十分窘迫的地位，由于输血相关的临床观察无法设立发病率、死亡率的对照组，因此合理用血的权威性缺失。 我国临床输血基本沿袭了传统的经验型处方，一些专科总是强调本科室对血液成分需求的特殊性，名气越大嗓门越大，争议长期得不到圆满的答案。 临床合理用血谁说了算的现象反映了新旧两种输血模式的冲突，立足于循证医学的输血循证（Evidence-based Transfusion）在临床合理用血方面发挥了作用 。,2、循证医学Meta 分析举例,提出论题： 围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，决定立项研究。课题组收集资料，标准为：试验方法为随机对照试验
4、（RCTs）内容为围术期输RBC（未去白）与预后呈负面关联性研究；Meta 分析： 对所有回顾性资料整合分析，借助软件得出结果。,图：用相对危险度（OR）定量描述围术期患者输血暴露于同种异体WBCs发生伤口感染组与非感染组差异。Meta分析结果，去白RBC输注可以 显著减少术后伤口感染（证据强度Level C/Class ）。,OR值1 ，危险因素OR值= 1，不起作用OR值1，保护因素（ 95%CI， P0.5）,可疑 Equivocal ),可疑 Equivocal ),建议(Suggest）,支持(Support),支持(Support),建议(Suggest）,支持(Support),
5、建议(Suggest）,可疑 Equivocal ),建议(Suggest）,3.证据的可用度与强度,信息来自于数个案例报道和叙述性研究，由于这类信息不适合统计学分析，只能对临床干预和结果的关联性进行推断。,定性资料不充分，以至于无法对临床干预和结果之间的关联性进行统计学差异分析或非差异的回归分析。,水平分级,可用度分类（Availability of Evidence）,美国心脏学会休克分会定义的循证水平与推荐类别表,Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic StrokeStroke May 2007 ：1656
6、Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in AdultsStroke June 2007 ：2002,Strength of Evidence,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,3、“晶胶之争”再起波澜,背景： 1998年Cochrane 国际损伤研究小组报告
7、：白蛋白的使用增加6%的死亡率。 新闻媒体迅速反应，苏格兰等欧洲国家政府表示将认真制定相应政策 临床迅速修改输注原则，老年创伤、烧伤等患者胶体白蛋白慎用。,不同的意见: Cochrane 的研究报告有片面性,对ICU患者的选择不具随机性。 NEJM 2004（3）50；22：2247-56,晶体液,胶体液,斯塔林平衡理论,毛细血管动脉端,流体静力压肿胀压 液体（从动脉）漏出,毛细血管静脉端,肿胀压流体静力压 液体重吸收（入静脉）？,不支持斯塔林平衡理论的观点,血浆蛋白： 胶体渗透压 晶体渗透压 0.5% (0.5 mOsm) 99.5%(311.5 mOsm )实验室：毛细血管静脉端重吸收尚无
8、证据；二战期间：冻干血浆治疗战伤导致大量肺水肿；限制液体发生急性肾功能衰竭；动物实验：对提高存活率无影响。,Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200210,重症患者复苏与晶胶之争液（晶体液VS胶体液）,结论: 没有证据表明，胶体液用于外伤、烧伤、手术重症患者失血性休克可以减少死亡率；鉴于胶体液对改善存活率无关和价格比晶体液昂贵，难以预见胶体液继续用于户外抢救重症患者时是
9、合理的。 www.cochrane.org July 01.2007,胶体液替代血液复苏更安全吗?,胶体液与死亡率比较的（20 组试验分析） ：（1994-2002） 实验组合 n = RRAlb、Plasma vs HES 1029 1.17 vs Gelatin 542 0.99 Gelatin vs HES 945 1.00,结论: 白蛋白、血浆作为胶体复苏液死亡率增加。 The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007 ISSUE 4,传统上，外科将患者围手术期允许的贫血下限定为Hb10g/dL或HCT0.30。当患者实验室指征低于该值，则需
10、要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。 经追溯，该规则正式提出时间为1941年，但没有任何学术团体或个人能够解释 “病理学要求病人在接受麻醉之前要保证血红蛋白在10克（g/dL）以上”的依据从何而来，因此受到多方质疑。,1. 10/30规则追溯,三、围术期输血指征,贫血患者只要维持血容量正常，心肺功能储备良好的患者Hb降低至70g/L之前心输出量的代偿并不发生显著增加，维持Hb 80-100g/L可以耐受手术； 认定10/30规则不合理，建议把无心肺疾患的年轻患者的输血指征降到Hb80g/L。,2. NIH共识（Consensus, 1988）,说明： 英文常用Transfusion t
11、rigger、 threshold描述贫血的下限必须输血的值，中文尚无对应词，可意译为“允许耐受的下限值”、“输血触发点”或 “输血指征”。 NIH共识会议认为：贫血患者的输血指征由单一的Hb的水平作为决策依据，开始更注重患者心肺功能的代偿能力作为输血的参考依据。,美国麻醉协会修订1995年版围术期输血及辅助治疗实操指南指出：Special Articals. Anesthesiology 2006;105:198-208,ASA证据水平为支持级 Hb60g/L时应输红细胞 Hb10g/L时不必输红细胞 在预期有失血时可适当调整,3. 美国麻醉师协会输血指征（ASA，2006）,Cardiac
12、 Index,Hb的氧解离曲线,Hebert （1995） 在对ICU患者输血需求开创了一项随机的输血策略的研究：目的：观察限制ICU患者输血对死亡率、发病率的影响方法：随机将患者随机分为试验组和对照组 开放性输血组：输血维持 Hb 100-120g/L 限制性输血组： Hb70g/L输血，维持在70-90g/L结果：两组的死亡率与器官衰竭的发生率均没有明显差异。,4. TRICC trial,TRICC trial多中心研究（1999）,ICU 4470例患者随机分析： 838名重症患者APACHE评分20入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L。 观察对象 输血触发点 维持水平限制性
13、输血组 418 Hb 70g/L 70-90g/L开放性输血组 420 Hb 100g/L 100-120g/L NEJM 1999 ：340；409-417,TRICC trial （Hebert，1999）,表. TRICC实验限制性和开放性输血死亡率统计,结论：维持ICU患者Hb 70-90 g/L比 Hb 100-120 g/L具有更好的预后。 * ICU住院30天 * 统计学显著性差异,5. CRIT STUDY（ Corwin, 2004）,目的: 定量分析ICU患者贫血与RBC输注对临床预后影响。观察对象: 213家医院4,892名ICU患者的多中心研究评估:方法： APACHE
14、 II score（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation） SOFA scores 每周续惯性器官衰竭分析； 其他: 输血量、红细胞保存时间、护理记录、输血前Hb水平、死亡率、 呼吸机辅助天数、住院天数等。 Corwin et al 2004 Crit Care Med (32:39-54) publish multicenter study in 213 hospital ICUs (ULH included),CRIT STUDY（ Corwin, 2004）,CRIT STUDY（ Corwin, 2004）,CRIT STUDY（ Corwin, 2004）,结果： ICU病人30天输血与死亡风险 输血组 10.29% （109/1059） 非输血组 9.44% （100/1059 ）输血量与基础Hb有关，但住院天数与死亡率无关。 结论： 受血患者的并发症总体发生率更多。,
