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1、.病例分析题库一 胃间质瘤（一） 病例 1（提供者：张哲）Q1：补充病史。A1：略。Q2：根据病史给出诊断：胃间质瘤。常见症状是什么？A2：无特异性临床表现，病程可短至数天长至 20 年，恶性 GIST 病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST 的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部 GIST 吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性 GIST 可有体重减轻、发热等症状。Q3：体检注意点？A3：左锁上淋巴结，直肠指检常规体检
2、。Q4：还应完善哪些检查？A4：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA50、CA242、CA724） 、胃镜、超声、腹部 CT、胸片或胸部 CT、盆腔 CT、消化道造影。Q5：治疗？A5：目前为止不主张药物化疗及放疗，以手术治疗为主。术后靶向药物：格列卫（药物机制： GIST 中存在 c-kit 变异，c-kit 基因位于 4q11-21，编码产物即为 CD117） ，使用时间：3 年（以前是 1 年，新近更新） 。格列卫无效可用舒尼替尼（药物机制：多靶点酪氨酸激酶抑制剂） 。病例 2（提供者：郑重）病例是男性，60 余岁，病理证实是胃间质瘤。Q1：补充病史。A1：中间有段外院
3、治疗情况没写，还需补充个人史、疾病史等。Q2：如何鉴别良恶性？A2：（1）扪及腹腔肿块，增长速度较快；2）肿瘤与邻近组织粘连；3）肿瘤直径 5cm ；4）发生于小肠部位；5）核分裂5/50HPF。Q3：格列卫治疗靶点？A3：格列卫（甲磺酸伊马替尼胶囊）的治疗靶点包括 BCR-ABL 融合蛋白、跨膜受体 KIT 及血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）等。Q4：哪些考虑术后辅助格列卫？A3：存在高危复发因素的患者：肿瘤直径5cm，术中肿瘤破溃，出血坏死，小肠肿瘤，腹腔多发。Q5：手术切除范围？A5：直径5cm 者均应行
4、根治性胃大部切除，切缘保证 5cm，由于 GIST 很少发生淋巴结转移，不推荐常规淋巴结清除手术。 （注：上述是教学查房答案，关于切缘当时我回答 5cm，师教授提示 5cm 是癌需要的切缘，GIST 是不是粘膜病变 2cm 切缘不知道是哪个） 。Q6：如何体现人文关怀？A6：师教授特别提到术后是否需要辅助治疗，帮助获得慈善赠药。鼻咽癌病例提供者：李薇薇.Q1：结合提供给你的资料，你认为病史还有哪些需要补充的？A1：略。Q2：结合病史以及现有资料，该病人的分期？A2：按 2008 国内鼻咽癌临床分期为 T?N2M0。Q3：鼻咽癌病人在体检时要注意检查哪几对颅神经的症状？A3：III、IV、V、V
5、I、XII 对颅神经。Q4：鼻咽癌患者治疗前要进行哪些检查？A4：鼻咽镜、病理、颈淋巴结、颅神经、血常规、肝肾功能、VCA-IgA、鼻咽和颈部 MRI、胸片/胸部 CT、腹部 B 超/CT、骨 ECT、PET-CT 等。Q5：鼻咽癌的鉴别诊断？A5：鼻咽增殖体、鼻咽淋巴瘤、鼻咽或颅底脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽结核等。Q6：在体检颈部淋巴结中，摸到肿大淋巴结，要描述哪几方面的内容？A6：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。.二 乳腺癌病例 1（提供者：欧丹）29 岁女性，左乳腺癌术后 3 年，腰椎及骨盆疼痛 1 月。3 年前改良根治术，手术病理：肿块位于外上象限，大小
6、 21.53cm，LN 7/14(+)。ER+，PR-，Neu+，FISH 无扩增。术后辅助化疗：EPI3+紫杉醇3（其他的药忘记了，不重要） 。辅助放疗：胸壁+锁骨上50Gy/25 次。服用法乐通 2 年。近一月出现腰椎及左侧骨盆疼痛，骨 ECT 示：L1 及左侧髂骨浓聚。还有血常规、肝肾功能、心电图、腹部 B 超、肿瘤标志物等等Q1：补充本科体格检查？还需要做什么检查？A1：患侧胸壁触诊、对侧乳房触诊、颈淋巴结、锁骨上、腋下淋巴结、腰椎压痛叩击痛节段；腰椎 MRI。Q2：骨 ECT 示：L1 及左侧髂骨浓聚。应注意问什么病史？A2：外伤史。Q3：下一步治疗？A3：局部放疗。常规技术，范围：
7、L1 上下各外放 1 个椎体，左侧髂骨。DT30Gy/10 次或40Gy/20 次或 20Gy/5 次或 8-10Gy/1 次。Q4：内分泌治疗作何调整？A4：可去势后改用第三代芳香化酶抑制剂。Q5：去势的方式有哪几种？A5：手术、药物、放疗。Q6：全身治疗？A6：双磷酸盐、化疗。Q7：可选用的经批准（忘了是说 FDA 批准还是 NCCN 推荐的了）二线化疗药？（只要求说药，不要求联合方案）A7：NVB、吉西他滨、白蛋白紫杉醇。Q8：除了以上治疗，对该患者的治疗中还应注意什么？A8：1）该患者为年轻的晚期癌症患者，首次的远处转移对患者是一个很大的打击，应注意对患者进行心理疏导及沟通；2）针对骨
8、转移灶的放疗由于放疗反应初始的 3-4 次疼痛可能会加剧，应注意向患者解释说明放疗的副反应。病例 2（提供者：范蕾）患者女性，52 岁，右乳癌术后一周。术式：右乳癌改良根治术。术后病理示：浸润性导管癌 II 级；肿块 2.5cm，腋窝 LN（1/10），ER+，PR-，HER2+，Q1：你认为对该患者还应补充询问哪些病史？A1：现病史中应补充手术前的起病情况，手术后做了哪些治疗，病理报告缺项的补充。一般情况。之后就是传染病史等，把入院录复述了一遍乳腺癌特殊的要问既往乳腺疾病、整形、外伤、月经史、生育史、哺乳史、避孕药和雌孕激素的补充治疗。Q2：该患者术后应进行辅助化疗，既往史中哪个系统的疾病对
9、乳腺癌化疗影响最大？A2：循环系统。乳腺癌辅助化疗的基础性药物蒽环类的心功能毒性较大，应评价患者心功能。Q3：紫杉类化疗需要地塞米松预处理，地塞米松的禁忌证，应注意哪些疾病？A3：对肾上腺皮质激素过敏者禁用。有严重精神病史、癫痫者禁用。活动性胃及十二指肠溃疡、新近行胃肠吻合术者禁用。肾上腺皮质功能亢进、严重的骨质疏松、青光眼、严重糖尿病者禁用。.Q4：你认为辅助检查还应完善？A4：考官提问重点应该是放在 HER2+要行 FISH 检测。Q5：病史总结A5：按照首次病程的格式总结，注意进行分期。Q6：乳腺癌的鉴别诊断？A6：当时要求我要描述每种病的鉴别特征。如乳腺纤维腺瘤、乳腺病、乳腺囊肿、管内
10、乳头状瘤、乳腺淋巴瘤、乳腺癌肉瘤等。Q7：该患者后续的治疗流程？A7：化疗：LN 有转移，推荐含紫杉类的化疗方案，具体方案。放疗：1-3 个淋巴结转移，通常含有 1-2 个预后相关的危险因素需要放疗。考官又问该患者是否需要，回答是要行 FISH 检测明确 HER2 的扩增，有扩增建议放疗。另外：该病史缺脉管浸润的情况，如果有脉管浸润也是危险因素。内分泌治疗：应评估患者是否绝经，绝经后可用芳香化酶抑制剂。靶向治疗：需 FISH 检测后觉得是否靶向治疗。Q8：该患者的分子分型？A8：估计非专业不会考大家。要行 FISH 检测明确 HER2 的扩增，另外需检查 Ki67，再决定是 LuminalA
11、或 B 型。总结该病例的考点：1. HER2+一定记住要行 FISH 检测2. 分期 3. 治疗（一） 病例 3（提供者：徐华祥）Q1：病史收集需注意哪些？A1：有无绝经，流产史，生育史及哺乳史。Q2：肿瘤分期？A2：略。Q3：新辅助化疗的指征，疗程及优势？A3：一般适合临床 II、III 期的乳腺癌患者。I 期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV 期患者化疗为姑息解救治疗手段，而非新辅助治疗适应证。新辅助化疗的优势：新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术；若能达到病理完全缓解，则预示能提高远期生存率；对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提
12、高保乳率。新辅助化疗的疗程：一般情况下，建议在化疗第 2 个周期末，即计划第 3 个周期之前全面评估疗效。无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。对 CR 或 PR 的患者的处理有争议。一般可以根据个体情况而有以下选择：直接手术；继续 24 个周期的相同方案（总计 46 个周期）化疗后，再次评估化疗的效果及手术；若采用 ACT 或 P 方案，则再继续 2 个周期的AC，然后更换为 4 个周期的 T 或 P 方案化疗后，再次评估化疗的效果及手术。Q4：术后是否还需辅助化疗，及其疗程？A4：目前尚有争议。一种意见认为，无论化疗反应如何都应
13、当根据化疗前的肿瘤临床分期，来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围，另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理。Q5：新辅助化疗后，术后复发的高危因素？A5：1）原发肿瘤最大直径5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；2）腋淋巴结转移4个；3）淋巴结转移13个的T1/T2，其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高：年.龄40岁，腋窝淋巴结清扫数目20%，激素素受体阴性，Her-2/neu过表达等。Q6：术后辅助化疗的指征？A6：1）肿瘤2 cm；2）淋巴结阳性；3）激素受体阴性；4）Her-2阳性；5）组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿
14、瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的毒性等。行免疫组化检测时，应该常规包括ER、PR、Her-2和Ki67。注：上述答案参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）。病例 4（提供者：刘哲斌）Q1：补充病史。A1：需要把入院录的所有内容都附上，包括诊断和鉴别诊断。Q2：制定治疗计划，治疗前需要做哪些检查？A2：需要所有的包括三大常规等等。乳腺本科检查还包括乳腺 X 线、B 超（乳腺、腋下及锁骨上淋巴结、腹部）、胸片/胸部 CT、乳腺 MRI（必要时）。Q3：在放疗期间需要注意观察什么，并发症？A3：1）放射性皮炎：放疗期间，不用肥皂等刺激性物品，避
15、免用力擦洗局部皮肤，注意照射野皮肤的清洁；2）放射性肺炎：在放射期间发生干咳、胸闷、气喘、发热时，应当及时做 X 线胸部检查；3）消化道反应：在放疗期间，患者应当多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，保持充足的营养；4）骨髓抑制：在放疗期间，应当每周检查血液指标；给予充足的营养和丰富的维生素。Q4：如何随访？A4：1）早期乳腺癌患者在术后应定期随访，以了解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。2）随访时间：术后(或结束辅助化疗后)第12年每3个月1次，第34年每46个月1次，第5年开始每年12次。3）随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。4）其他特殊检查：乳房X线（每年1次
16、）、妇科检查（三苯氧胺治疗中每年1次）、骨密度(芳香化酶抑制剂治疗中)；5）骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。注：上述答案参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）及网络资料。（二） 病例 5（提供者：黄佳莹）患者，女，40 岁，某年行右乳癌改良根治术。术后病理完整，包括免疫组化和 Her-2。术后化疗。术后行法乐通 2 年。近期 ECT 发现 L1，左髂骨转移。体检：除外本科检查的全部辅助：常规、生化、B 超、ECTQ1：补充病史。A1：略。Q2：补充体检和辅助检查。A2：MRI、CT。Q3：具体的治疗方案。A3：姑息放疗、内分泌治疗、化疗。Q4：向患者交代注意事项。A4：腰托病例 6（提供者：刘军）45 岁女患者，二周前行左（右？）乳腺癌改良根治术，术后病理：肿瘤大小 2.5cm，腋窝淋巴结 1/18（后面到底几个不记得，反正转移淋巴结是 1 个），ER+，PR-，Her-2+。Q1：补充询问病史，还需要做什么检查
