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1、1表 1-1 精神障碍线索调查清单1. 曾经住精神科或心理科，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 。4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对
2、人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。24. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写严重精神障碍线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表
3、时间： 年 月 日3表 1-2严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟 ) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“精神障碍线索调查清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；
4、对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 4表 1-3 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住
5、类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2 少数民族 血 型 1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险
6、2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1无 有：2 化 学 品 3毒 物 4射 线 /疾病1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间
7、 外 伤 1无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /厨房排风设施 1无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 生活环境* 燃料类型 1液化气 2 煤 3 天然气 4
8、 沼气 5 柴火 6 其他 5饮水1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏 1单设 2 室内 3 室外 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体
9、注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病
10、名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选
11、。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。- 6 -严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号患者职业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 两系三代重性精神疾病家族史 0 无 1 有 9 不详 是否纳入管理（指 686 或基本公共卫生服务等的随访） 0 否 1 是 纳入管理时间（指第一次随访的时间） 年 月 日初次发病时间 年 月 日监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院
