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1、1肝脓肿的 CT 诊断作者：赵克强，林吉征，刘珍友，郝大鹏，段峰，解桂花【摘要 】 目的：探讨肝脓肿的 CT 征象，提高肝脓肿的诊断正确率。方法：回顾性研究经手术或临床证实的细菌性肝脓肿病例 21例，治疗前行 CT 平扫和动态增强扫描，分析其 CT 表现。结果：CT 平扫表现肝内低密度灶占 20 例（20/21 ，95.2% ） ；病灶内气液平面 3 例（3/21,14.3%） ；动态强化扫描表现：分隔状强化 8 例（8/21,38.1%） ；双靶征 9 例（9/21,42.9% ） ；边缘强化征 11 例（11/21,52.4%） 。结论:CT 扫描特别是动态 CT 增强扫描征象对肝脓肿的诊
2、断有较高价值。 【关键词】 肝脓肿；体层摄影术；X 线计算机The Value of CT Diagnosis in the Hepatic AbscessAbstract：Objective To evaluate CT features of hepatic abscess and its pathologic basis.Methods The CT features of 21 bacterial hepatic abscesses proved by surgery or clinic were retrospectively studied.Results CT manifesta
3、tions of hepatic abscess included signs of low density 2area(20/21,95.2),the level of gas and liquid (3/21,14.3),a piece of enhancement without any signs in no contrast CT (1/21,0.05),septa enhancement (8/21,38.1)，double targets (9/21,42.9%),peripheral enhancement (11/21,52.4).Conclusion CT,especial
4、ly dynastic contrast CT,was helpful in the diagnosis of hepatic abscess.Key words:Hepatic abscess;Tomography；Xray computerCT 在肝脏病变的诊断及鉴别诊断中的价值已被公认1 ，由于肝脓肿的不同病程阶段的 CT 表现不同及其表现的多样性，其正确诊断仍有一定难度。笔者收集经临床证实的 21 例肝脓肿，对其进行回顾性分析，探讨其 CT 征象及相应病理基础，以期加深对肝脓肿 CT 征象的理解，提高诊断正确率。1 资料与方法11 一般资料 本组病例男 12 例，女 9 例，年龄 30
5、岁78 岁，平均年龄 52 岁。临床表现有不同程度的体温升高、乏力、上腹疼痛、肝大及触痛、白细胞增高等，其中 2 例伴胆系结石、感染。本组 21 例中，18 例经手术穿刺、引流证实，3 例通过临床3抗炎治疗后复查，病灶明显缩小直至消失。1.2 CT 检查技术 CT 扫描均采用 GELIGHTSPEED8 型 CT 机，扫描前常规口服 1.5的泛影葡胺 800 ml 充盈胃肠道。21 例均作CT 平扫及动态增强扫描，重建层厚为 5 mm。扫描范围自膈顶到肝脏下缘。动态增强扫描采用高压注射器，注射速率 3 ml/s；造影剂为优维显，用量 1.5 ml/kg 体重。自肘静脉开始注药时起延迟 25 s
6、、50 s 及 100 s 分别进行扫描(即动脉期、静脉期和平衡期)，扫描层厚 5 mm。2 结果2.1 病灶部位及数量 发生于右叶者最多，为 12 例；发生于左叶及累及两叶者分别为 5 例及 4 例。21 例中孤立单发者（包括大病灶腔周邻接多个小病灶）15 例，单发圆形附有散在小病灶者 1 例，散在多发病灶者 5 例。2.2 CT 平扫 肝脓肿病灶均呈圆形或类圆形，CT 平扫低密度20 例，等密度 1 例。边缘清楚者 8 例，边缘不清者 13 例，最大径线自 3.0 cm 至 13.5 cm 不等。病灶见液 气平面者 3 例。2 例见肝内胆管结石，伴肝内胆管扩张。有 5 例发生右侧胸腔积液，
7、其中 1例为双侧；在发生胸腔积液的 5 例患者中，有 2 例并发膈下及脾周4积液。2.3 CT 动态增强扫描 多数病变增强后明显强化。形态上表现为：一过性肝段强化 12 例，肝脓肿周围的正常肝实质在增强早期出现楔形或圆形强化,而在延迟期该表现消失；分隔状强化 8 例，表现为病灶内厚薄不一的明显强化的间隔，其间为多房性低密度区（见图 1） ；靶征或环靶征，本组出现 5 例。圆形低密度区周围绕以强化环，称为靶征；若强化环周围绕以低密度环，则称为环靶征或双靶征（见图 2） ；其中 2 例患者出现“三环征 ”；边缘增强征，本组出现 11 例，表现为病灶周围有环状或部分环状强化 动脉期明显强化，静脉期、
8、平衡期趋于与正常肝组织相同。图 1 右肝后叶肝脓肿，增强扫描呈分隔状强化略图 2 肝左叶脓肿, 呈双环征，中心不强化区域为坏死物，周围环状强化为肉芽组织，外围低密度水肿带略3 讨论肝脓肿根据不同的病原微生物可分为细菌性肝脓肿、霉菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，而以细菌性肝脓肿最常见。常见的感染途径有，胆源性：多为胆石症或化脓性胆囊炎时细菌上行感染肝内5胆管系统所致；门静脉源性：原发病灶位于门静脉系所属的器官，最多见者为化脓性阑尾炎和肠溃疡，细菌经门静脉进入肝脏，引起门静脉血栓性静脉炎和化脓性炎，最后脓肿形成；肝动脉源性：全身败血症或脓毒血症时细菌栓子进入肝脏，形成多发的小脓肿，可融合形成一大脓肿。
9、在引起肝脓肿的致病菌中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌是最为常见的三种致病菌，约占所有细菌性肝脓肿的 67.24%2 。近几年由于抗生素的应用，肝脓肿的临床表现趋于不典型，易与其他疾病混淆。CT 是发现肝脓肿的较可靠的方法1，3，9 ，其正确诊断率为 70%80%。本组病例的CT 正确诊断率为 82%。3.1 CT 平扫特点 肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期或蜂窝组织炎期、脓肿形成初期、脓肿形成期。病变部位最初为炎性充血、水肿，若治疗不及时，病变进一步液化坏死则形成脓腔。脓肿壁由炎症充血带和纤维肉芽组织形成。平扫病灶几乎全为低密度，病变边缘多不清楚1，3 ，713 ，形态上多为圆形
10、或类圆形，部分为簇状或多房状，不规则形少见。多数学者认为，脓腔内气 液平面是肝脓肿的特征性表现，其病理基础是脓肿坏死液化完全，伴产气菌感染或胆管扩张积气所致。本组这一征象的出现率为14.3%，与文献报道的一致1 。本组病例显示肝脓肿的发病部位、病变大小均无特异性，3.2 动态增强扫描的特点 CT 增强扫描可以显示早期细菌肝6脓肿内部结构及周围血供情况。常见的征象包括：肿块缩小征，表现为增强后病灶较平扫时缩小反映了化脓性炎症期或残留肝组织的炎症反应6 ；一过性肝段性强化 :文献报道出现率达 75%2 ，本组病例中出现率为 60。Gabata 等4对其病理基础进行了研究, 发现围绕肝脓肿周围的门静
11、脉分支有明显的炎性浸润,导致血管腔狭窄,从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加，导致病灶周围的早期增强；分隔状强化:JERRY7称为簇状征。其病理基础有两种解释：一是多个小脓肿积聚并形成的腔壁；二是肝组织破坏后增生的肉芽组织。有作者认为这是早期肝脓肿的重要征象1，9 。本组肝脓肿的这一征象出现率为 38.1%；靶征或环靶征:病理上中心的低密度区为脓腔，强化环为增生的肉芽组织，周围低密度环为炎症周围的水肿带。多数学者5，8 ，9认为该征象为肝脓肿的特征性 CT 表现，也有作者 10认为该征象也可出现于肝囊肿、肝癌，因而不具特征性。本组肝脓肿病例中出现环靶征的有 9 例患者，占总例数的 43
12、%；边缘增强征：本组病例中的出现率为 52.4%。边缘增强征的病理基础有三种解释：脓肿破坏灶周围的肉芽血管生成；肝动脉、门静脉异常通道形成；脓肿生长迅速，挤压周围肝细胞，使周围肝细胞密度增高。3.3 鉴别诊断 肝脓肿早期 CT 征象往往不甚典型，此时需要与以下疾病进行鉴别，原发性肝癌：肝癌肿块较大，中心出现坏死，特别是并发感染时与肝脓肿不易区别。但肝癌坏死区密度高于脓液，7形态呈裂隙状或不规则状，病灶增强环通常为厚薄不均。有时可见结节状阴影，边缘高低不平，增强持续时间短。增强后病灶边缘与正常肝组织之间分界更为清晰。如伴有门脉癌栓、腹膜后及肝门淋巴结肿大和 AFP 升高则更自助于肝癌的诊断。肝脓
13、肿除有上述典型表现外，短期治疗复查病变明显好转也支持肝脓肿的诊断；肝血管瘤：动态增强扫描血管瘤往往有典型的 CT 表现，一般不难鉴别。但在血管瘤较大，中心出现无强化区时也易与肝脓肿混淆。但血管瘤没有急性感染症状，病灶周围没有炎性反应，增强后没有肝脓肿的靶征、一过性肝段强化等典型征象可资鉴别，肝转移瘤：肝转移瘤一般有原发病灶，且肝内病灶多发，常均匀分布于肝左右叶，病变形态多为结节状。但肝内单发囊状转移瘤与肝脓肿也不易区别。但肝转移瘤没有全身感染症状，病灶周围没有水肿。有些转移瘤表现为“牛眼征” ，中心密度低，增强后有环状强化，而脓肿只有在较大的病灶才有环状强化。综上所述，CT 扫描特别是动态增强
14、扫描能够较好显示肝脓肿病变特点，解释其病理过程，结合临床能够对肝脓肿做出全面正确的判断，为临床治疗提供影像学依据。【参考文献】1 李小土丘，徐家兴，王洪军，等.CT 在肝脓肿诊断与鉴别诊断中的价值J.中华放射学杂志，1994，28：348.82 刘真真，熊亚莉，卢家桀，等.267 例细菌性肝脓肿患者的临床表现及病原学分析J.临床内科杂志，2006，23(7)：464466.3 王夕富,白人驹,孙浩然，等.一过性肝段性强化在肝脓肿动态增强 CT 诊断中的价值 J.临床放射学杂志，2003,22(2):122125.4 Gabata T,Kadoya M,Matsui O,et al.Dynami
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