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1、1肝细胞癌切除术后预后因素分析【摘要 】 目的 探索影响肝细胞肝癌手术预后的因素。 方法 回顾性分析 20002005 年 76 例经病理证实的肝细胞肝癌手术切除患者，选择 16 项临床、病理学因素，分析其对生存率的影响。结果 全组 1，3，5 年生存率分别为 85.53%，48.05% ，14.96%。60例获得根治者 1，3，5 年生存率分别为 100%，58.93% 和18.35%。影响预后的单因素为：肿瘤根治程度、肝癌结节数目、肝功能分级、肿瘤分期、门脉癌栓、术前血清胆红素、术前白蛋白水平。多因素分析表明：术前肝功能 Child-Pugh 分级、肿瘤结节数目、门脉癌栓和肿瘤根治程度与生
2、存率有显著相关性。 结论 肿瘤结节数目、门脉癌栓、术前肝功能分级、肿瘤根治程度是影响肝细胞肝癌术后的高风险因素。 【关键词】 癌 肝细胞 肝切除术 生存率 预后Analysis on prognostic factors of hepatocellular carcinoma patients after hepatectomyAbstract Objective To explore the prognostic factors of hepatocellular carcinoma (HCC) patients after hepatectomy. 2Methods From Januar
3、y 2000 to December 2005， 76 patients who underwent hepatectomy for HCC were enrolled for reviewing their clinical characteristics， treatment and prognosis. Sixteen parameters contributing to survival rate (SR) were analysed. Results The 1， 3， 5 years cumulative SR of the whole group was 85.53%， 48.0
4、5% and 14.96%， respectively. The 1， 3， 5 years SR in the curative resection (CR) group (n=60) were 100%， 58.93% and 18.35%， respectively. Results showed that hepatic functional classification， tumor numbers， portal tumor thrombi， tumor stage， blood-serum bilirubin， blood-serum albumin and CR were ri
5、sk factors by univariate analysis； A multivariable analysis showed that CR， tumor numbers， portal tumor thrombi and hepatic functional classification were independent prognostic factors. Conclusion Curative resection， tumor numbers， portal tumor thrombi and hepatic functional classification are impo
6、rtant risk factors for prognosis on HCC patients after hepatectomy.Key words carcinoma， hepatocellular； hepatectomy； survival rate； prognosis3随着肝切除技术改进、多元化介入治疗创新，肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 切除疗效稳步提高，但远期生存仍不十分满意，即使经过手术切除，其 5 年生存率仍只有30.6%45.7%1。本研究拟对郑州大学第一附属医院20002005 年收治的肝细胞肝癌行肝切除手术患者作回顾性分析，研究
7、肝癌术后的生存情况及影响预后因素，并探讨进一步提高生存率的措施。1 资料和方法1.1 临床资料 统计我院 2000 年 1 月至 2005 年 12 月间资料完整的手术切除肝细胞肝癌共 76 例，随访至 2007 年 8 月，共随访65 例，随访率为 85.5%(65/76)。其中男 66 例，女 10 例。年龄2675 岁，平均(46.512.1)岁。HBsAg 阳性者占 80.3%(61/76)，阴性者占 19.7%(15/76)。HBeAg 阳性占 6.6%(5/76)，阴性者占93.4%(71/76)。HBcAb 阳性者占 88.2%(67/76)，阴性者占11.8%(9/76)。AF
8、P400 g/L者占 14.5%(11/76)，200400 g/L者占 21.1%(16/76)，200 g/L者占 64.5%(49/76)。肿瘤直径为 215 cm，平均 9.6 cm。其中10 cm 者占 21.1%(16/76)。癌灶为单个者占 79.9%(60/76)，2 个或以上者占 21.1%(16/76)。肝功能分级(1973 年 Child-Pugh 改良肝功能计分分级法)：A 级 574例(75%)， B 级 19 例(25%)，C 级 0 例(0%)。临床分期(2001 年中华外科学会肝病学组广州会议肝癌分期标准2 )：期 16 例(21.1%)，期 56 例(73.7
9、%)， 期 4 例(5.2%)。手术和病理证实合并肝硬化者占 76.3%(58/76)，合并门静脉癌栓者 8 例(10.5%) 。肝切除术中属根治性切除 60 例(79.9%) ，属姑息性切除术 16 例(21.1%)(2004年中华外科学会肝病学组武汉会议原发性肝癌外科治疗方法选择修订意见3 )。1.2 方法 生存时间按月计算，以手术日至死亡时间或末次随访所得时间为准，死于其他病者归于失访。所有病例采用电话、信访或者门诊复查方式随访观察。肝癌临床根治切除标准：?譹? 訛肿瘤单个或 2 处；?譺?訛门脉主干及一级分支，总肝管及一级分支，肝左、中、右静脉主干及一级分支，下腔静脉内无癌栓；?譻?
10、訛 肿瘤完整切除，标本切缘最少要有 1 cm 以上的正常肝实质距离；?譼? 訛余肝及其他部位无残癌。姑息性切除是指已有明确的肝内肝外肿瘤转移或手术区有明确的肿瘤残余者。1.3 统计学方法 共选择 16 项可能对肝癌切除术后患者预后产生影响的临床病理学因素，包括性别、年龄、HBsAg、HBeAg、HBcAb、术前血清胆红素、术前白蛋白水平、术前凝血酶原时间延长、术前肝功能 Child-Pugh 分级、术前 AFP水平、肿瘤大小、肿瘤数目、有无门脉癌栓、输血量、肿瘤分期和是否行根治性切除，将资料进行等级划分及量化赋值并输入计算机。5生存率计算采用 Kaplan-Meier 法，单因素分析采用 Ka
11、plan-Meier，Log-rank 时序检验，单因素分析有统计学意义的因素采用多因素 Cox 模型分析。以 P0.05 为有统计学意义。采用 SPSS 10.0 软件。2 结果2.1 生存率估计 本组应用 Kap1an-Meier 法估计生存率，总的 1，3，5 年生存率分别为 85.53%，48.05%及 14.96%，中位生存时间 33 月，平均生存时间 35 月。根治性切除 60 例，1，3，5年生存率分别为 100%，58.93%，18.35%，中位生存时间 40 月，平均生存时间 41 月；姑息性切除 16 例，1，3 ，5 年生存率分别为31.25 %，0%，0%，中位生存时间
12、 9 月，平均生存时间 11 月。2.2 单因素分析 将所选择的 16 个变量指标分别采用 Kaplan-Meier 单因素分析、Log-rank 时序检验。结果表明：性别、年龄、HBsAg、HBeAg、HBcAb、术前凝血酶原延长时间、术中输血情况、术前甲胎蛋白(AFP)水平、肿瘤大小等 9 项指标不影响预后，差异无统计学意义；而肿瘤根治程度、肝癌结节数目、肝功能分级、肿瘤分期、门脉癌栓、术前血清胆红素、术前白蛋白水平等 7 项指标与预后有关，差异有统计学意义，见表 1。62.3 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的 7 项因素引入Cox 模型分析，结果表明：术前肝功能 Child-Pu
13、gh 分级、肿瘤结节数目、门脉癌栓有无和手术根治程度等 4 项指标与术后生存显著相关，差异有统计学意义，为本组 HCC 患者术后的独立性预后因子。见表 2。3 讨论肝癌的预后不佳，但随着肝癌外科治疗的进展，这一情况已有所改观。临床如能确立一些准确预测预后的指标将有助于发现高复发倾向人群并提供有效防治措施，从而提高肝癌患者的长期生存率。通过对 76 例肝癌患者临床、病理特征及治疗措施等 16 项指标进行单因素及多因素分析，发现影响全组术后生存率最为显著的相关性因素为：肿瘤根治程度、肿瘤数目、门脉癌栓、肝功能 Child-Pugh分级。肿瘤根治程度取决于医生的技术水平，肿瘤数目、门脉癌栓集中体现了
14、肿瘤生物学行为，肝功能分级反映了患者耐受肝切除的能力，本研究表明：从这三方面能把握好肝癌患者预后。31 肿瘤的生物学行为对预后的影响 肿瘤数目。除少数多中心起源外，多发肿瘤可被认为肿瘤已发生肝内转移，即使肿瘤全部切除，肝内也易存在微小转移灶，造成术后复发。本组资料显示，肿瘤数目多于 1 个组 1,3,5 年生存率分别为768.75%,12.38%，0% ，中位生存时间 22 月，明显低于单个肿瘤组，提示肿瘤数目越多生存期越短，预后越差。门静脉癌栓。吴孟超4认为门静脉癌栓常引起肝内转移和治疗后复发，加重门静脉高压，导致食管静脉曲张破裂大出血，且使常规治疗门静脉高压的措施难以奏效。Minagawa
15、 等5报道，伴有门静脉癌栓的患者生存期为2.7 月，无门静脉癌栓者生存期则为 24.4 月。本组资料显示无门静脉癌栓组术后 1，3，5 年生存率分别为 94.12%，53.72% ，16.72%，合并门静脉癌栓组术后 1，3 ，5 年生存率分别为12.5%，0%，0%，两组差异有统计学意义，且多因素分析显示门静脉癌栓是肝癌术后预后的独立危险因子。临床上，由于癌栓与门静脉壁紧密粘连，不易完全清除干净，故难以保证手术的彻底性。32 肝功能分级对预后的影响 肝癌术后肝功能失代偿发展至肝功能衰竭在临床上并不少见。原因可能是：患者大多存在肝硬化基础，必然存在肝储备功能下降，这是肝功能衰竭的首要原因。肝切
16、除范围、术中出血量、肝门阻断时间、手术的创伤及麻醉的影响等均是造成肝细胞损害、肝功能衰竭的重要因素。吕文平等6认为肝脏功能损伤对 HCC 预后具有明显的影响，肝功能分级是影响 HCC预后的重要指标；Child-Pugh A 级 3，5 年生存率(42.123.52)%和(28.413.83)%；Child-Pugh B 级 3 年生存率(5.885.71)%，5年无存活病例。本组资料显示，肝功能 Child A 级患者术后1，3 ，5 年生存率为 92.98%，59.65% ，19.20%，肝功能 Child B8级患者术后 1，3，5 年生存率为 63.16%， 11.48%，0%。两组生存率比较差异无统计学意义，提示维持良好的肝脏功能对改善肝癌患者的术后预后起到非常重要的作用。33 肿瘤的根治程度对预后的影响 较之其他量化指标，我们更
