《10ACS患者双抗规范化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《10ACS患者双抗规范化治疗（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ACS患者双抗规范化治疗,PCI双抗治疗,预处理,术后维持时间,剂量,PCI技术不断革新,引领ACS治疗新时代,1983年,直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初,PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展,1987年,世界首例支架术成功,极大改善了PTCA的再狭窄问题;90年代,冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段,但再狭窄问题仍残存,1999年,药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题,进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世,其疗效和安全性不断提升,抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石,阿司匹林作为第一代抗血
2、小板药物开始进入临床应用,1997,1990s中后期,1978,1970s-1980s,2007,噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较ASA更强的疗效,同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择,噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望,氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为临床主流用药,新型P2Y12抑制剂出台,带给临床更多选择,氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求,促进DES进一步普及,噻氯匹定上市,氯吡格雷上市,双联抗血小板起步,双抗时代全面开启,急性冠脉综合征(ACS)应尽早启动抗血小板治疗,
3、血小板活化出现在动脉粥样硬化早期,Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print,动脉粥样斑块形成期(无临床症状,血小板已活化),ACS急性期(心绞痛、心梗),斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3
4、,动脉粥样硬化病变过程1,血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2,不断积累的证据显示,到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012
5、;308(23):2507-16.,早期获益,长期获益,所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括:急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方,氯吡格雷预处理,实现早期临床获益,Tagliabue E, Agresti R, Carcangiu ML, et al. Lancet. 2001;358:527-33.Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者,其中1635例在院前或在转
6、诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理.两组大出血率无显著差异.* 经多变量分析校正,RRR=30%,P=0.03,30天联合终点*1,PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理.两组大出血率无显著差异.*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建,RRR=40%,P=0.048,院内死亡*2,氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险,氯吡格雷预处理,实现长期临床获益,Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. JAMA. 2002;288(19):24
7、11-20.Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,RRR=27%,1年联合终点*1,CREDO研究纳入2116例PCI患者,术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年,而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗.两组大出血率无显著差异.*联合终点指死亡,心梗和中风,RRR=24%,SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的STEMI患者,其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要研究终点为1年死亡与MI联合终点
8、.两组大出血率无显著差异.,1年死亡2,氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险,P=0.02,P0.05,氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001,345:494-502.Sabatine
9、MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32.Chen ZM, Jiang LX, Chen YP,et al. Lancet 2005; 366: 1607-21.,PCI术后抗血小板治疗探讨,治疗时间,维持剂量,ESC 2014 心肌血运重建指南,ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐,2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐,择期PCI,对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗
10、血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上,NSTE-ACS&STEMI PCI,在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯比格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月.,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016,心血管病学会分会介入心脏病学组. 中华心血管杂志,2016,44(05):382-400,术后阿司匹林100 mg/d维持.接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月( IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)对ACS患者,无论置入B
11、MS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,双联抗血小板疗程探索:长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要,高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,Jia Dean, et al. Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168 Am J Caidiol,. 2009;104:1357-1361,研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(2.5mm),TYCOON研究随访4年:与12个月相比,DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成,提高
12、了患者生存率.,延长双联抗血小板治疗时间, 高危DES患者获益更多,TYCOON研究随访4年:与12个月相比,DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地减少了ST,*p0.05, BMS vs 12个月DES组+p0.05, BMS vs 12和24个月DES组,延长双联抗血小板治疗时间, 高危DES患者获益更多,高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168,研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(2.5mm),DAPT试验,New England Journal of M
13、edicine 371.23 (2014): 2155-2166.,DPAT研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究.置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生.,DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究评估3年双联抗血小板治疗的作用,DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用,MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meetin
14、g, TCT Oct 15, 2008,开放DAPT治疗,双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点:支架血栓和MACCE;次要终点:严重出血33个月的随访包括3个月反弹期BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择(氯吡格雷或普拉格雷),DES n=15,245BMS n=5,400,RDES n=12,196BMS n=4,320,0 月,6个 月,12个 月,15个 月,30个 月,33个 月,有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月,但是不符12个月时入组的入组条件,DAPT研究结论
15、与意义,结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了出血发生率,但并未增加致死性出血.,DAPT研究结果显示,1年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后1230个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率,但增加了出血发生率,死亡率亦似有升高.对于出血风险较大的患者,双抗治疗时间可考虑缩短至6个月.,PCI术后抗血小板治疗探讨,治疗时间,维持剂量,Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task
16、Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)J. European heart journal, 2014: ehu278.,2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南,择期PCI,NSTE-ACS&STEMI PCI,
