常见疾病病因与治疗方法——脑出血

《常见疾病病因与治疗方法——脑出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见疾病病因与治疗方法——脑出血（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第四节 脑 出 血(intracerebral hemorrhage，ICH),脑出血,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血;占全部脑卒中10%30%。高血压性ICH大多数发生在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70%(图6-9)，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。,壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外损伤内囊；脑桥或小脑出血可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。,病因及发病机制,1、病因 约半数ICH是高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见；,2、其他病因：抗凝或溶栓治疗，脑动脉粥样硬化，脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤

2、、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血等；3、多发性脑出血：通常继发于脑淀粉样血管病、血液病、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。,血小板减少性紫癜,脑淀粉样血管病变脑出血,脑淀粉样血管病变:刚果红染色呈橘红色,（二）发病机制 1、长期高血压：导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。高血压引起远端血管痉挛、导致小血管缺氧、坏死及血栓形成。,2、主要出血部位：脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且缺乏外弹力层，随年龄增长及病变加重，脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状，使深穿支动脉；自大脑

3、中动脉近端呈直角分出的豆纹动脉，受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤，是脑出血最好发部位，故其外侧支被称为出血动脉。,高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性出血可导致死亡。近年来利用头CT对脑出血进行动态观察，发现20%40%病后24小时内血肿继续扩大，为活动性出血或早期再出血。,病 理,基底节的壳核及内囊区:绝大多数高血压性ICH发生，占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。,壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统蛛网膜下腔,丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室。向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。,二、病理病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血

4、，血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则的空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带；,血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时颅内压增高，脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝；幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并常出现小脑幕疝；,如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝；如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝。脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。,脑疝的类型及后果：.扣带回疝（大脑镰下疝）2.

5、小脑天幕疝（海马钩回疝）3.小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）,三、临床表现（一）高血压性脑出血1、年龄、性别及季节：常在5070岁，男性略多见，冬春季发病较多。2、病史：多有高血压病史。3、前驱症状：通常在活动和情绪激动时发生，多数病前无预兆，少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。,4、临床症状：常在数分钟到数小时内达到高峰，因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内转入意识模糊或昏迷。,大脑半球血供分布图,尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤，其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分

6、支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性性ICH多位于皮质下，无动脉硬化表现。,2、基底节区出血,约占全部脑出血的70%，壳核出血最常见，约占全部60%丘脑出血占全部的10%。出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血；壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血。,基底节出血破入脑室,手术后10天,壳核出血,丘脑出血,内囊出血,（1）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血最大可有意识障碍。出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。,2、丘

7、脑出血：由于丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现内囊性三偏症状即突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。丘脑与壳核出血不同之处是：（1）上下肢瘫痪均等或基本均等，深浅感觉障碍，深感觉障碍突出；（2）特征性眼征：如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；,（3）意识障碍：多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。（4）小量出血或出血局限于丘脑内侧：症状较轻；（5）丘脑中间腹侧核受累：运动性震颤、帕金森综合征表现；（6）丘脑底核或纹状体受累：偏身舞蹈-投掷样运动；,（7）优势侧丘脑出血： 丘脑性失语(语音低沉、缓慢、无自发语言

8、、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)；,（8）情感淡漠、欣快、视听幻觉，以及定向、计算、记忆障碍以及情绪低落等；（9）出血量大使壳核和丘脑受累：难以区分出血起始部位,称为基底节区出血。,（3）尾状核头出血： 属基底带区出血，较少见； 临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。,3、脑桥出血 约占脑出血的10%，多出基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。 大量出血(血肿5ml)累及双侧被盖和基底部。常破入第四脑室，迅即进入

9、昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、,中枢性高热(持续39以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多48小时内死亡 小量出血无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。,4、中脑出血 罕见。 但应用CT及MRI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。,5、小脑出血 约占脑出血的10%。 多由小脑齿状核动脉破裂所致。 发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等， 常见的临床特点是无肢体瘫痪;

10、轻症者一侧肢体笨拙。行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪；,较重症：两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢椎体束征， 病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱； 晚期：瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后因枕大孔疝死亡； 暴发型：突然昏迷，在数小时内迅速死亡；,出血量较大： 病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等。,（六）脑叶出血 1、常见继发疾病：常由Moyamoya病、脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、肿瘤等所致，约占脑出血的10%。2、出血部位：顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，或有多发脑叶出血。,3、临床表现：头痛、呕吐、

11、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可有Wernicke失语、精神症状；枕叶可有视野缺损；顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。4、抽搐：较其他部位出血常见； 5、昏迷：较少见；6、部分病例：缺乏脑叶的定位症状。,7、脑室出血 约占脑出血3%5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。,大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动

12、、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病惰危笃，预后不良，多迅速死亡。,辅助检查,1、CT检查 :首选。发病后即示新鲜血肿，均匀高密度区，边界清楚；血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和脑积水。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血者出血灶等或稍低密度。动态观察进展型脑出血。,急性期,慢性期,脑出血超急性期1阶段,脑出血急性期,脑出血急性期,血肿及周围脑组织MRI表现较复杂，主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。超急性期(24h）：血肿为长T1、长T2信号，与脑梗死、水肿不易鉴别；,急性期（2448h）等T1、短T2；亚急性期（3d

13、2w）短T1、T2信号慢性期(3w)：长T1、长T2信号。随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。,3、数字减影脑血管造影 怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。,4、脑脊液检查 脑压增高，CSF多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。,诊断及鉴别诊断,1、诊断 50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能。头颅CT可提供脑出血的直接证据。,2、鉴别诊断,无条件做CT

14、时应与脑梗死鉴别 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；,3、外伤性颅内血肿：多有外伤史，头CT可发现血肿；4、其他：（1）壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑出血者，若有高血压病史，可确诊为高血压性脑出血；（2）老年人脑叶出血，多为淀粉样脑血管病变所致；,（3）血液病及抗凝、溶栓引起的出血常有相应的病史或治疗史；（4）肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，需做头CT、MRI、MRA及DSA检查，脑卒中常为慢性病程中出现

15、急性加重。,治 疗,积极治疗，挽救生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1、内科治疗2、外科治疗 3、康复治疗 4、特殊治疗,1、内科治疗（1）保持安静，卧床休息。观察体温、脉搏、呼吸和血压，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持90%以上。保持肢体功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情安放胃管。,（2）水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压512mmHg。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠5070mmol/L，补钾4050mmol/L，糖类13.518g。,3、控制脑水肿，降低颅内压（ICP）：脑出血后水肿约在48h达到高峰，维持35d后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿使颅内压增高，形成脑疝。可选用：,甘露醇：短时间内明显升高血浆渗透压，形成血与脑组织间的渗透压差，甘露醇从肾脏排出时带走大量水分，约89甘露醇带出100ml水分；用药2030分钟后lCP开始下降，可维持46小时；常用20%甘露醇125250ml，每68h一次，疗程710d；,如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，暂时缓解症状。只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；,