《结核性脑膜炎的诊治探讨》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核性脑膜炎的诊治探讨（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1结核性脑膜炎的诊治探讨作者：詹雨林，李国航，陈清荣【关键词】 结核性脑膜炎；诊断；治疗摘 要 目的：研究结核性脑膜炎的临床表现和各项实验室检查结果对结核性脑膜炎的诊断价值，并探讨其治疗，尤其是重症结核性脑膜炎的治疗。方法：对 1998 年至 2005 年收治的 46 例结核性脑膜炎进行了回顾性的研究。结果：46 例病人在肺部均可发现结核病灶，其中以发热、头痛起病 45 例，32 例脑脊液白细胞10106/L500106/L，34 例蛋白 1.0 g/L5.0 g/L，糖降低 21例，氯化物降低 27 例。24 例聚合酶链反应（PCR）检测结核菌DNA（TBDNA ） ，阳性 19 例。46
2、例治疗好转 44 例，2 例死亡。结论：由于脑脊液中找到结核杆菌的阳性率较低，结核性脑膜炎的诊断仍需综合各方面的临床资料。治疗方面宜注意控制颅内高压，对于陷入重度昏迷的重症患者宜行颅骨钻孔脑脊液引流及冲洗。关键词 结核性脑膜炎；诊断；治疗Clinical Study of Tuberculous Meningitis in Diagnosis and Treatment2Abstract：Objective To assess the value of clinical and laboratory in the diagnosis of tuberculous meningitis(TBM)
3、,and probe the strategy of treatment,especially in the serious TBM.Methods Retrospective analysis was conducted for 46 patients with TBM during 19982005.Results Pulmonary tuberculosis were found in the all patients,initial syndrome of 45 cases were fever and headache,total number of cerebrospinal fl
4、uid(CSF) white blood cells of 32 cases were among 10500106/L,CSF protein level of 34 cases were among 1.0 g/L5.0 g/L,CSF glucose level of 21 cases and chloride level of 27 cases were decrease.DNA of mycobacterium tuberculosis was detected by polymerase chain reaction（PCR ）in CSF,19 of 24 cases were
5、positive.Through treatment,46 cases were discharged and 2 cases were died.Conclusion Because of lower smearpositive rate of mycobacterium tuberculosis,diagnosis was still dependent on various clinical datas.It is important to recognize and treat intracranial hypertension,burr hole drainage and flush
6、 of encephalocoele were the effective methods to save the patients when deep coma of serious cases occurred.3Key words：Tuberculous meningitis;Diagnosis;Treatment近年来，由于结核病疫情的回升，结核性脑膜炎的发病率亦有上升的势头。由于结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性，临床上常常引起误诊，重症患者死亡率和致残率仍较高。我院感染科自 1998 年至 2005 年收治了 46 例成人结核性脑膜炎，本文拟对结核性脑膜炎的诊治作一探讨。1 临床资料1
7、.1 一般资料 46 例中男性 31 例，女性 15 例，年龄 17 岁65 岁，平均(32.210.6)岁。46 例病例中外来务工人员 40 例，均为首发起病，6 例本市居民均为未完成抗结核疗程而自行停药而发病。1.2 临床表现 本组病例以发热、头痛起病 45 例，1 例以精神及行为异常为首发症状。在病情中伴呕吐 17 例，咳嗽 12 例，盗汗 18 例，抽搐 3 例，脑膜刺激征 42 例，意识障碍 20 例，脑神经损害 4 例（外展神经损害 3 例，动眼神经损害 1 例） ，出现病理反射征 13 例，肢体偏瘫 9 例。41.3 实验室检查 血白细胞10109/L，均为伴有意识障碍者。脑脊液
8、：白细胞1 000106/L1 例；蛋白升高 38 例，其中蛋白 0.45 g/L1.0 g/L4 例，1.0 g/L5.0 g/L34 例；糖降低 21 例，其中 1.0 mmol/L2.0 mmol/L 17 例，2.0 mmol/L2.5 mmol/L4 例；氯化物降低 27 例，其中 90 mmol/L102 mmol/L10 例，102 mmol/L120 mmol/L17 例。脑脊液细胞学在病程 10 d 内以中性粒细胞为主 18 例，10 d 后以淋巴细胞为主 28 例，其他则为单核细胞、多核细胞、浆细胞，呈混合性细胞反应。脑脊液抗酸染色涂片仅发现 2 例阳性。24 例脑脊液进行
9、 PCR 检测 TBDNA，结果 19例阳性，5 例阴性。1.4 影像学检查 46 例常规 X 线检查发现 16 例血行播散性肺结核，21 例继发性肺结核，6 例仅有结核性胸膜炎，3 例仅有胸膜增厚。32 例进行了头颅 CT 扫描，21 例有异常改变，主要表现为脑实质的低密度灶，脑积水，脑表面及室管膜的多发性小钙化灶，少数尚伴有脑梗死、脑出血。1.5 治疗情况 所有病例均采用四联抗结核化疗，所用药物为雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，其中雷米封使用剂量为 15 mg/kg。使用激素氢化可的松每天 200 mg，甘露醇定期脱水，维5持水电解质和酸碱平衡及营养平衡。对 12 例陷入重度昏迷的重症
10、结核性脑膜脑炎的病例有 7 例进行钻颅行脑脊液引流及生理盐水冲洗，病人均在 1 周左右恢复神志，而 5 例未进行脑脊液引流的病人则有 2 例因脑疝而死亡。2 预后44 例病人经治疗好转，其中 8 例出院时存在不同程度的肢体偏瘫，1 例视力明显下降。 2 例病人因脑疝形成导致呼吸循环衰竭而死亡。3 讨论结核性脑膜炎的确诊有赖于脑脊液中找到结核杆菌，但脑脊液涂片抗酸染色结核杆菌检出率仅为 10%1 ，本组病人仅 2 例阳性，阳性率更低，因此大部分的病人需依据临床表现和辅助检查进行诊断。在临床症状中，除发热外，头痛是比较突出的症状，往往呈剧烈撕裂样疼痛，有别于其他细菌性或病毒性脑膜炎。与小儿结核性脑
11、膜炎不同的是2 ，成人结核性脑膜炎肺部大多可发现结核病灶。对于肺结核患者，如发热伴有较剧烈的头痛，宜考虑结核性脑膜炎的可能，应尽快行腰穿检查。如无肺结核及肺6外结核的证据，又不能排除结核性脑膜炎时宜及早采用抗结核诊断性治疗。值得一提的是，胸膜肥厚亦往往是结核存在的证据，临床医师容易忽略它的存在。本组病人有 3 例仅有胸膜肥厚。结核性脑膜炎的诊断除了临床表现外，脑脊液的检查亦具有重要的辅助诊断价值。本组大部分患者脑脊液糖和氯化物降低，白细胞和蛋白中度升高，符合结核性脑膜炎的改变。贺斌等3研究认为，当脑脊液糖含量1.0 g/L、氯化物含量120.0 mmol/L、脑脊液糖和血糖比值0.50 时应高
12、度疑诊为结核性脑膜炎，并且认为脑脊液糖和血糖比值1.0 g/L 对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量2.5 mmol/L 和氯化物含量120.0 mmol/L。脑脊液的另一较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主，随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应，与万均成等4的报道基本一致。此外，PCR 检测脑脊液 TBDNA 对结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别诊断亦具有重要的参考价值，文献报道5其阳性率为51%85%，特异性 98%100%，但要注意假阳性。本组患者检测了 24 例，19 例阳性，阳性率为 79%。结核性脑膜炎的治疗除了抗结核治
13、疗和使用激素抗炎外，控制颅内高压和脑水肿尤为关键。通过观察，结核性脑膜炎的颅内高7压较为突出和严重，持续时间较长，易导致患者出现脑疝而死亡。本文有 7 例患者因严重颅内高压和脑水肿而陷入深度昏迷，脱水短期难以见效而采用了钻颅脑脊液引流和冲洗，及时地缓解了颅内高压和脑疝的形成，取得了明显的效果。我们认为对于高颅压及深昏迷的病人宜尽早行钻颅脑脊液引流及冲洗，及时缓解颅内高压，防止脑疝形成，同时还可减轻脑膜的粘连和梗阻，防止脑积水的形成。由于结核性脑膜炎炎症消退较为缓慢，甘露醇的使用时间应适当延长。本组患者甘露醇的使用最短为 2 周，最长为 1 个月。由于使用甘露醇后尿量较多，液体量的控制不必过于严
14、格，输液量可按尿量加 500 ml 进行计算，采用边补边脱的原则。因担心脑水肿加重而严格限制输液量易导致患者脱水，不利于患者病情的恢复。此外，还应注意水电解质和营养的平衡，防治各种并发症。参考文献：1 王巍，庄玉辉. 脑脊液检测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展J.中华结核和呼吸杂志，1996，19（5）：303304.2 张玉兰，郑念时，李文益. 结核性脑膜炎诊治的若干问题探讨J.中国神经精神疾病杂志，1995，21（4）：213215.83 贺斌，赵忠新，邵福源. 结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究J.中风与神经疾病杂志，2002，19（2）：9395.4 万均成，林琼，文芳，等. 脑脊液淋巴样细胞检出对结核性脑膜炎早期诊断价值J.卒中与神经疾病，1999，6（4 ）：228230.5 刘引，王子才 .结核性脑膜炎的诊断和治疗进展J.临床儿科杂志，1999，17（4）：247248.
