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1、一例口服不明农药中毒护理查房,主 持 人 徐 敏,2012-12,病 情 介 绍,患者 张士林 男性 56岁 住院号31408 因头颅外伤后面颅出血1小时（撞死一人） 诊断为“头颅外伤”，于11月29日收脑外科治疗，入院后给予止血抗感染、抑酸等治疗，病房护士于12月2日16：30发现患者不在病房，遂通知值班医生、交警、与病人家属电话联系寻找病人，未果,病 情 介 绍,于12月3日晨6：00被他人发现患者倒在自家责任田中，通知“120”将病人带回，病人到医院时处于中昏迷状态，两瞳孔直径2.5mm，对光反射敏感，复查头颅CT未见明显颅内出血，靠近病人闻到病人口腔中有农药味，急诊给予清水洗胃后送重症
2、病房给予呼吸机辅助呼吸、纠酸、补液、排毒等治疗，患者病情无好转，于12月3 日 20：20放弃治疗,120介绍病人急救情况,病情介绍,患者被他人发现跌倒在田中，报“120”，救护车到达时发现病人呈昏迷状态，口吐白沫，头旁见较多呕吐物，身旁见农药瓶（无外包装），双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，测Spo295%，脉博84次/分，血压110/70mmHg，立即予以氧气吸入，20%甘露醇250ml，静脉滴注,护理措施,1、患者平卧、头偏向一侧2、密切观察病情3、开放静脉通道4、及时清除呕吐物5、必要时吸痰,昏迷分级,浅昏迷：病人对周围事物、语言指令、声、光等刺激无反应。不能与外界进行正
3、常交流，呼之不应，问之不答，但对强烈的刺激如疼痛刺激有反应，如疼痛刺激后，肢体有逃避反应，并能正确地定位，生命体征平稳，大小便失禁，瞳孔大多数（-）或对光反应迟钝。,昏迷分级,中昏迷：病人对周围事物、语言指令、声、光等刺激无反应。不能与外界进行正常交流，呼之不应，问之不答，疼痛刺激后，大多四肢强直，无逃避反应，不能定位，此时患者多呼吸平稳，但出现鼾声呼吸，瞳孔往往一侧或双侧散大，光反射消失，小便失禁，生命体征不稳。,昏迷分级,深昏迷：对任何外界刺激全无反应，全身肌肉松驰，处于完全不动的姿态，各种反射（浅、深反射）均消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁，生命体征不平稳,急诊科对病人的处置情况
4、汇报,病情介绍,患者张士林，男，于2012年12月03日8时51分由“120”带回送入我科。中度昏迷，两瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应敏感。测T36.4C，脉搏92次/分，呼吸20次/分，BP95/65mmhg,前额部有一创口已缝合，两眼眶明显青紫肿胀，,病情介绍,遵医嘱予生理盐水500ml静脉滴注，护送CT检查未见明显颅内出血。因闻及患者口腔有农药味，疑患者服毒，遵医嘱洗胃，24号胃管经口腔插入胃内，抽出含有农药味的胃内容物，立即行37度温开水洗胃至澄清，护送患者送ICU进一步治疗,护理诊断,1、潜在并发症：窒息2、有受伤的危险：与意识障碍有关3、中毒： 与口服农药有关,护理措施,
5、1、绿色通道护士遵医嘱护送患者复查CT。2、返回后立即安置患者于洗胃床，吸除气道分泌物，彻底清除胃内毒物，予温开水24000ml洗胃，洗出液澄清无味。3、将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅4、密切观察病人的神志、瞳孔，面色 、呼吸、皮温情况5、遵医嘱予生理盐水500ml静脉输注，安全送ICU继续治疗。,如何评估患者的中毒情况？,如何评估患者的中毒情况,1、评估患者中毒的时间，药物的性质和量。2、与患者或家属的交流沟通，获得相关资料。3、护士观察到患者的症状和体征.，4、胃内容物检验结果,中毒的急救原则,1、停止接触毒物，脱离中毒环境。2、迅速清除毒物 ，催吐，洗胃，导泻，利尿及皮肤清洗3、促进已
6、吸收的毒物的排出4、特殊解毒剂的应用。5、对症支持治疗,有机磷中毒,有机磷农药进入人体-胆碱脂酶结合-磷酰化胆碱脂酶-乙酰胆碱积聚-胆碱能神经紊乱-出现一系列临床表现,毒蕈碱样症状,最早出现，副交感神经未梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加引起,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，出现肌纤维颤动、甚至全身肌肉强直性痉挛，随后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭,中枢神经症状,头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、抽搐和意识障碍。,药物治疗,阿托品-阻断乙酰胆碱对副交感神经的作用-缓解毒蕈碱样症状解磷定-胆碱酯酶复能剂-缓解烟碱样症状,几种农药中毒症状氨
7、基甲酸酯类,氨基甲酸酯类农药的中毒原因与有机磷农药相同，也是抑制人体内胆碱酯酶，从而影响人体内神经冲动的传递。,几种农药中毒症状拟除虫菊酯类,可引起接触部位皮肤的感觉异常，在接触部位的皮肤感到刺痛，在口、鼻周围最为明显 停止接触药剂后（或彻底洗涤后）24小时内自行消失，也没有后遗症。,几种农药中毒症状除草剂中毒症状,百草枯和敌草快的中毒症状：百草枯是一种很不寻常的化合物，是一种很好的除草剂，它对环境没有不良作用，因为它一接触到土壤就失去活性。除非是长时间接触，否则百草枯是不易经完整皮肤吸收的。但是如果吞服了，则其后果是灾难性的，死亡率非常高。,几种农药中毒症状百草枯,吞服后立即发病，喉立即有烧
8、灼感，口腔和咽喉因被腐蚀造成溃疡。恶心、呕吐、胃疼病人即可因肺水肿及急性肾衰竭而死亡即使病人在第一周末可能表现出一些好转征象，但可能会出现肺纤维化体征，逐渐有进行性的呼吸不足与缺氧性肺衰竭。,几种农药中毒症状敌草快,敌草快对口腔和咽喉也有腐蚀作用严重病例在数小时内呕吐与腹泻严重病人在一周内因肾衰和心衰而死亡如能恢复则通常很彻底，敌草快摄入后不会像百草枯那样发生进行性肺病变,为昏迷病人洗胃应注意什么？,为昏迷病人洗胃应注意什么,1、患者取平卧位，头侧向一侧，插管动作轻柔，准确。2、保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物，防窒息及吸入性肺炎。3、毒物不明时，应抽取胃内容物，及时送检，同时选用温开水或
9、生理盐水洗胃，毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃,为昏迷病人洗胃应注意什么,4、每次注洗量不能过大，300-500ml,且注意保持出入量平衡。5、洗胃中密切观察病情变化。若出现腹痛或吸出血性液体、血压下降等症状，立即停止洗胃，并通知医师，积极处理。6、必要时可以在气管插管下行洗胃术。,常用的洗胃液有哪些？,常用洗胃液有哪些,15000高锰酸钾溶液、2%碳酸氢钠溶液、生理盐水温开水,洗胃的常见并发症,洗胃常见并发症,急性胃扩张 消化道出血 胃肠道感染 寒冷反应 吸入性肺炎 窒息 心跳呼吸骤停,如何接待120带回的病人?,如何接待“120”带回的病人,患者到达急诊后，由绿色通道护士与120护士交接病
10、人，根据病情的轻重缓急进行分诊送相应科室诊治，急危重病人直接送抢救室，通知医生，给予吸氧，心电监护，建立静脉通路等急救措施，遵医嘱给予相应的治疗,护送病人途中的注意事项,护送病人途中的注意事项,1、与相关科室联系，做好接待抢救准备工作2、转运途中，密切监测生命体征，意识，瞳孔的变化。及时与家属和患者做好沟通工作。3、保持各管道通畅。4、转运途中备齐常用急救药品及器械，如肾上腺素，洛贝林等，简易呼吸囊。,ICU护理工作汇报,病情介绍,患者入科时呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失，口中闻及大蒜臭味，两肺呼吸音粗，闻及较多干湿啰音，大便失禁。立即予以心电监护示:心率97次/分，
11、呼吸6次/分，血氧饱和度30%,病情介绍,立即协助医生行经口气管插管，固定于24cm，连接呼吸机以SIMV模式辅助通气，查血气分析PH：7.09，PCO2: 90mmHg，PO2: 28mmHg，遵医嘱予以补液排毒、纠酸、抗感染、制酸等对症治疗。,病情介绍,实验室检查 11：02复测血气分析PH：7.4，PCO2: 59mmHg，PO2: 55mmHg。血常规：红细胞 3.711012，白细胞 13.4109。直接胆红素：5.9 谷氨酰转换酶：62.5，钠：133.7mmol/L。胆碱酯酶：7548.8u/L（正常值：5000u-13000u/ L）,护理诊断,1.意识障碍 与中毒有关2.气体
12、交换受损 与呼吸道分泌物增多，肺水肿及呼吸肌麻痹有关。3.呼吸形态的改变 与肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关。4.组织灌流不足 与急性中毒致血管扩张有关。,护理诊断,5.清理呼吸道无效 与意识障碍、呼吸中枢抑制，咳嗽反射消失有关。6.排便形态的改变 与中毒、大便失禁有关7.受伤的危险 与各管道扭曲、折叠、滑脱、意外拔管有关。8潜在并发症 心跳呼吸骤停、下肢深静脉血栓形成,护理诊断,9.感染 与机体抵抗力下降，各种有创操作有关10.营养失调低于机体的需要量 与胃肠减压，禁食有关11焦虑 恐惧 （家属） 与家属缺乏家庭支持系统及经济困难有关,护理措施,1 .迅速清除毒物 减少毒物吸收 脱去污
13、染衣服，用清水清洗污染的皮肤，毛发和指甲， 注意保暖2 .病情观察 给于心电监护，密切监测生命体征，观察意识变化，瞳孔的大小及对光反应，根据医嘱正确留取各项标本及时送检，为医生的诊断和治疗提供依据。,护理措施,3.开放两条以上静脉通路，根据医嘱补充液体及电解质，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，并使用输液泵精确地给予各种血管活性药物. 准确记录出入量，有异常及时汇报并协助处理。,护理措施,4.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，观察血氧饱和度，及时调整给氧浓度，加强翻身拍背，促进排痰，及时给于机械吸痰。吸痰前后提高吸氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，间隔23分钟方可再次吸痰，严格执行无菌操作原则，做好
14、气管插管的护理，班班交接插管深度及气囊压力(25-35mmH2O)，牙垫大小适中，固定松紧适宜，有潮湿应及时更换。,护理措施,5 .做好基础护理工作 保持病室安静及适宜的温度（1822度）湿度（50%60%），保持床单元整洁，平整，无渣屑。及时清除排泄物，做好肛周皮肤护理，用温水毛巾擦拭，动作轻柔；每日口腔护理，会阴护理两次，保持病人舒适。各项操作前后，均应洗手；并督促护工加强洗手，防止感染与交叉感染。,护理措施,6 .呼吸机使用的正确观察与护理 观察呼吸机的运行状况，及时记录各参数，熟悉各种报警音及原因，及时排除。防止管道扭曲，折叠，脱落；监测血气分析结果，根据医嘱及时调整呼吸机参数并记录。
15、取平卧位，伸直气道，血压平稳后抬高床头，保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止逆流感染。,护理措施,7 .妥善固定胃管 保持引流通畅，防止折叠扭曲，必要时可再洗胃，接胃肠减压器，彻底清除胃内残留毒物，密切观察和记录胃液的量、颜色和性状。,护理措施,8.健康宣教 耐心讲解病情及预后，详细了解服农药的原因，耐心倾听家属诉说,表示理解和同情，保护患者的自尊和隐私；安慰、鼓励家属正确面对,帮助其寻求社会支持和救助。,气管插管的配合,当时患者入科时Spo2 30%,立即协助医生气管插管，2人协作，1人取插管箱，1人立即去床头栏，安置病人去枕仰卧，肩部用垫单抬高，吸尽咽喉部痰液，使其充分暴露声门。医生用
16、喉镜送入7 1/2气管导管，拔出管蕊，气囊充气后，人工气囊辅助通气，医生双肺听诊后确定在气管内接呼吸机辅助通气，双人妥善固定气管插管，测气囊压力，记录插入深度，呼吸机各参数。,下面我们来看一段气管插管的视频,气管插管口腔护理要点,1.评估病人口腔污染情况、气囊压力（2535cm H2O）、气管插管深度 2.准备用物（口腔护理包、牙垫、固定带等） 3.翻身、拍背、彻底吸尽痰液，注入口腔冲洗液，另一人吸净冲洗液,气管插管的护理要点,4.撤去胶布及牙垫，一人扶导管，一人行口腔护理，如病人口腔异味较重、有呕吐物、血液时行口腔冲洗，一边注入口腔冲洗液，一人扶导管把患者头偏向一侧，同法冲洗另一侧。 5棉球擦拭口腔及导管外侧壁 6.更换牙垫位置防止口唇压伤，固定导管,
