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1、1经肛门内窥镜微创手术在直肠肿瘤切除术中的应用1 手术方法TEM 的手术器械是特别设计的，包括组织抓钳、注水吸引装置、剪刀、打结器和针持，组织抓钳和剪刀都需要配备左右手(不同)方向的器械4 。组织抓钳连接高频电刀，开始是单极的高频电刀，最近又研制出了双极高频多功能器械，增加了器械的活动范围，减少了手术过程中器械之间的相互影响。它可以使切开、电凝止血、冲洗创面和吸引四合为一，还配备抽吸泵将产生的烟雾及时吸走，从而保证视野高度清晰。这种多功能器械既缩短了手术时间，又提高了手术的安全性，也减少了术中的出血量4-5 。TEM 的具体手术操作：麻醉成功后，选择合适体位， 要切除的肿瘤最好放在手术野底部。
2、将一个直径 40 mm，长 120200 mm的立体直肠镜插入直肠，固定在可以自由调整角度的马克臂上。通过辅助观察窗，借助冷光源照明，观察直肠肿瘤，根据肿瘤的部位调整好直肠镜位置。将全部操作器械安装在直肠镜上的操作台上。持续高流量的 CO2 气体注入直肠腔，将其充开。首先决定将要切除的肿瘤切缘，用电凝在要切除的肿瘤边缘做标记，再用高频电刀切开组织，组织抓钳协助将病灶提起，保持一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。这样在要切除的层次里持续慢慢分离，出血时用单极电凝止血。多数情况下做直肠壁的全层切除术。如果肿瘤2靠近括约肌或腹膜反折处要小心，因为过深的切除将会伤及括约肌或切透肠壁进入腹腔。切除
3、的标本小心将其拖出，防止切除创面出血。肠壁的创面必须缝合关闭，连续缝合，用夹子替代打结，即用两个银质的富有延展性的夹子固定缝线的两端。最后检查切除标本切缘的安全距离、切除深度和组织硬度，进行病理组织学检查。2 适应证2.1 适应证1994-2006 年文献报道 TEM 手术 4 523 例，其中直肠腺瘤 2 482 例 (54.9%)，直肠癌 1 894 例(41.9%)。直肠癌 TEM 手术主要用于 T1 和 T2 期，部分为 T3 期。另外，还用于部分少见的直肠疾病(2.4%)。详见表 1。 表 1 4 523 例 TEM 治疗的直肠疾病名称2.2 直肠肿瘤距肛门距离12 篇文献(2000
4、-2006 年) 报道 543 例直肠肿瘤，距肛门平均距离为 9.3 cm。Araki 等6 报道行 TEM 手术 217 例，其中腺瘤102 例，直肠癌 113 例，直肠肿瘤距齿状线距离为 320 cm。2004 年 Rokke 等7详细报道了 70 例直肠肿瘤近远端距肛门距离，86%直肠肿瘤上缘在 6 cm 以上 (表 2)。 表 2 肿瘤距肛3门不同距离的例数2.3 肿瘤大小11 篇文献(2000-2006 年) 报道 660 例，肿瘤平均大小 3.75 cm。Floyd 等8报道 53 例，肿瘤平均直径为 2.4 cm(110 cm)。3 并发症26 篇文献(1996-2006 年)
5、报道 3 145 例 TEM 手术，并发症发生率为 1.2% 29.2%，平均为 7.8%(246/3 145)。其中 10 篇文献详细报道了并发症的名称，628 例 TEM 手术后 108 例出现并发症(17.2%)，早期并发症主要是发热、吻合口瘘和直肠出血，晚期并发症主要是大便失禁(表 3)。Rokke 等7报道了 70 例 TEM 手术中并发症为 4.3%(3/70)；术后并发症为 7.1%(5/70)，其发生率与操作者的技术熟练程度有关。 表 3 108 例并发症名称表 4 TEM 与直肠前切除和经肛门手术后并发症的比较4 复发率和生存率肿瘤分期、病理学分类、分化程度影响着 TEM 手
6、术后的复发率。413 位作者6，12-23报道的 TEM 手术后腺瘤复发率3.0%11.0%，直肠癌复发率 4.0%75.0%( 表 5)。Benoist 等21报道 T2 期直肠癌复发率高达 75.0%。Stipa 等24 报道12 例 T3 期直肠肿瘤行 TEM 治疗后 37 个月，复发率为 50%。据文献报道25-27 T1 期直肠癌的分化程度不同，伴有淋巴结转移率为 0%15.4%，并且年龄在 45 岁以下更易发生淋巴转移，淋巴结转移率影响 TEM 手术后的复发率。5 位作者13，23-24，28-29报道了 TEM 治疗直肠癌分期与复发率和生存率的关系，结果显示随着肿瘤分期增高，肿瘤
7、的复发率增加，生存率降低(表 6)。因此，采用 TEM 手术治疗直肠癌时，仍然要考虑肿瘤分期、分化程度，二者是复发率的决定因素。不同手术方法影响着直肠癌手术后的复发率。Demartines 等20根据文献报道比较了 TEM 手术与经肛门手术的复发率，TEM 方法治疗 T1 期直肠癌 13 个月后，TEM 复发率为 3.8%8.0%，传统经肛门手术的复发率为 23.0%。Lee 等30 进行了 TEM 手术与根治手术复发率的比较，就 T2 期直肠癌而言，TEM 组复发率(19.5%)明显高于根治手术组(9.4%)，二者比较差异有统计学意义(P 0.05)。上述结果提示， TEM 手术后复发率低于
8、传统经肛门直肠肿瘤切除术，但高于传统根治性手术。直肠癌分期明显影响着 TEM 手术后患者的生存率。Lezoche 等529对不同分期的直肠癌进行 TEM 手术后的生存率进行了比较，T0、T1 期为 100%，T2 和 T3 期分别为 81%和 62.1%。作者还报道 TEM 手术后结合放射治疗，可提高手术后生存率。表 5 TEM 手术后复发率表 6 TEM 治疗的直肠癌分期、复发率和生存率5 小结TEM 手术采用立体直肠镜成像系统，手术所使用的器械是在直肠内窥镜下平行操作。要求术者在一个狭小空间中熟练操作器械，能够镜下止血、组织切开、创面缝合等。因此，目前 TEM 技术未广泛开展的原因有以下三
9、方面：一是 TEM 技术既需要操作技巧，又需要术者接受专业训练和频繁操作的机会，同时还要有结直肠外科和腹腔镜外科操作的基础；二是需要做 TEM 局部切除的患者数量少；三是该设备价格昂贵。TEM 不仅是一种内窥镜技术，可以自然达到肿瘤所在位置，包括直肠低位、中位或高位24 ，而且是一种可靠的手术技术，特别适于良性肿瘤和早期直肠癌1 。虽然 TEM手术有诸多优点，但仍然要正确选择适应证，掌握正确的手术方法，因为该手术也有一定的手术并发症和复发率。对于直肠癌行 TEM 手术后须进行必要的辅助放疗和随访。【参考文献】 1 Burghardt J, Buess G. Transanal endoscop
10、ic microsurgery (TEM): a new technique and development 6during a time period of 20 yearsJ. Surg Technol Int,2005,14:131-137.2 Gracia Solanas J A, Ramirez Rodriguez J M, Aguilella Diago V, et al. A prospective study about functional and anatomic consequences of transanal endoscopic microsurgeryJ. Rev
11、 Esp Enferm Dig,2006,98(4):234-240.3 Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, et al. A system for a transanal endoscopic rectum operationJ. Chirurg,1984,55(10):677-80.4 Farin G. Pneumatically controlled bipolar cutting instrumentJ. Endosco Surg Allied Tech,1993,1(2):97-101.5 Boebel M. Instruments for
12、 transanal endoscopic microsurgery (TEM)J. Endosc Surg Allied Technol,1993,1(1):50-51.6 Araki Y, Isomoto H, Shirouzu K. Videoassisted gasless transanal endoscopic microsurgery: a review of 217 cases of rectal tumors over the past 10 yearsJ . Dig 7Surg,2003,20(1):48-52.7 Rokke O, Iversen K B, Ovrebo
13、K, et al. Local resection of rectal tumors by transanal endoscopic microsurgery: experience with the first 70 casesJ . Dig Surg,2005,22(3):182-190.8 Floyd N D, Saclarides T J. Transanal endoscopic microsurgical resection of pT1 rectal tumorsJ . Dis Colon Rectum,2006,49(2):164-168.9 Winde G, Schmid K
14、 W, Reers B, et al. Microsurgery in prospective comparison with conventional transanal excision or anterior rectum resection in adenomas and superficial carcinomasJ . Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd,1996,113:265-268.10Winde G, Nottberg H, Keller R, et al. Surgical cure for early rectal carcin
15、omas(T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resectionJ. Dis Colon Rectum,1996,39(9):969-976.811Adam I J, Shorthouse A J. Outcome following transanal endoscopic microsurgeryJ. Dis Colon Rectum,1998,41(4):526-527.12Ganai S, Kanumuri P, Rao RS, et al. Local recurrence after transanal endos
16、copic microsurgery for rectal polyps and early cancersJ. Ann Surg Oncol,2006,13(4):547-556.13Lezoche E, Guerrieri M, Paganini A M, et al. Longterm results in patients with T2-3 N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgeryJ. Br J Surg,2005,92(12):1546-1552.14Suzuki H, Furukawa K, Kan H, et al. The role of transanal en
