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1、内科疾病的康复,中山大学附属第三医院康复医学科 胡 昔 权,主 要 内 容,第一节 冠心病 第二节 呼吸系统疾病（COPD),第一节 冠心病,心脏病运动疗法的原则,心肌梗死,一、心脏病运动疗法的原则, 概述：心脏患者从运动训练和体力 活动中获得的有益作用 ,主要有:周围训练效益 和 心脏的效益,(1)周围训练效益：心脏患者通过运动训练 后，可产生周围或骨骼肌的适应性反应,减轻心脏工作负荷,增强肌肉氧化能力,增加最大摄氧量和体力工作能力,心绞痛阈值降低,(2) 心脏的效益：近端冠状动脉增粗和冠状动脉的扩张能力增强，从而增加了冠状动脉血流，降低心肌缺血，使缺血心肌的血供得到改善,(3) 降低死亡率
2、：心肌梗死患者参加康复运动降低死亡率大约为1929,尤其降低心肌梗死后第一年的猝死率。研究发现冠心患者每天进行中等 强度体力活动3060 分钟,可起到保护心脏作用，预防发生心脏意外和死亡 .,运动训练降低死亡率与以下原因有关：运动改善冠脉侧支循环增加缺血心肌的血供心肌收缩能力增强及心血管工作效率提高迷走神经功能增强和肾上腺素分泌减少，使心脏发生心律失常的易感性下降，避免发生致命的严重心律失常,(4)降低冠心病的危险因素：,运动降压作用,运动防治糖尿病,运动改善脂肪代谢,（二）心脏病的运动处方 1.住院患者运动疗法 2.出院患者运动处方,1.住院患者运动疗法,适应证：无合并症的心肌梗死，稳定心绞
3、痛，冠状动脉旁路移植术后，冠状动脉成型术后，代偿的心力衰竭，心肌病，心脏或其他器官移植术后，心脏手术如瓣膜置换、起搏器和除颤器植入，周围血管疾病，不适于手术的心血管疾病，合并糖尿病、高血压或高脂血症的冠状动脉疾病等。,禁忌证 ：不稳定心绞痛，安静收缩血压200mmHg(26.6kPa)或舒张血压l10mmHg(14.63kPa)，严重主动脉狭窄，急性系统性疾病或发烧，未控制的房性和室性心律失常或窦性心动过速(120次分)，失代偿的心力衰竭，III度房室传导阻滞(无起搏器)，活动的心包炎或心肌炎，近期发生的栓塞和血栓性静脉炎，安静ST段移位2mm，未控制的糖尿病，严重的骨骼肌肉病变影响运动，其他
4、代谢疾病如甲状腺炎、低血钾或高血钾、血容量减少等。,住院患者活动分级指导： 住院患者运动最佳剂量取决于患者 的医学史、临床症状和体征。 住院患者活动分级参考以下标准 ：,活动分级I：帮助下在床上坐起，床边站立，坐椅子1530分钟、每天23次。活动分级II:不需帮助自己在床上坐起、在床边站立，帮助下去卫生间、坐位进行个人卫生、室内步行。活动分级III：独立的坐位和站位，在卫生间坐位或站位进行个人卫生，陪同下在走廊步行短距离(1530m)，每天3次。,活动分级IV：进行个人卫生如淋浴，陪同下步行短距离(4560m)每天34次。活动分级V：独立步行中等距离(75150m)，每天34次。活动分级VI：
5、独立步行，每天36次。,住院期的运动处方 ： 运动强度： 心肌梗死后： 上 限心率120次分或安静心率+20次分； 手术后：上限心率为安静心率+30次分， 或不引起症状在可耐受的范围内。,运动时间：间歇运动35分钟，休息1 2分钟或短于活动时间。总时间逐渐达到20分钟。运动频率：早期活动：第13天，每天 34次。后期活动：第4天开始，每天2次。进展：开始先增加运动时间从10到15分钟， 然后再增加运动强度。,2.出院患者运动处方,通过运动强度、时间、频率使运动定量化，鼓励患者参加多种类型运动促进健康恢复。,(1)运动强度：应是低于引起异常临床症状和体征的代谢量和高于引起训练效果的最小强度。 体
6、能差的心脏患者，运动训练强度的阈值是 最大摄氧量储备(VO2R)的4050，一般采用低到中等强度，可通过增加运动时间和或频率来代偿低强度运动。,采用最大心率储备(卡翁南公式)和最大心率的百分数方法计算运动强度，但是对心脏患者，不能简单的应用上述公式的计算来制定患者的运动处方，还要考虑其他因素，如：缺血性ST下降、心律失常、心绞痛症状和自觉运动强度(RPE)。,对于大多数心脏患者，应用心率或心电监测，可以了解低于心肌缺血发生的上限心率，能提供较精确的安全和有效的运动强度。选择运动强度上限，应不出现下述临床症状和体征:,(2)运动频率：在第II期(phase II)最早的几周,提高心脏功能适应性反
7、应的运动为每周23天。(3)运动时间：一般为2060分钟持续或间歇运动。单一的长时间活动方案不如多个短时间的活动组合在一起的方案效果好。(4)运动进展速度：开始适应阶段、改善阶段和维持阶段。,患者运动进展的一般原则 为: 在患者能耐受的情况下每13周增加一次运动量。按照患者的症状、功能容量和临床表现来安排进展速度，低强度间以休息的间歇运动方案,自20世纪70年代心脏病学家温格总结出第I期或住院期心肌梗死康复方案以来，以运动疗法为核心的心肌梗死康复方案已推广应用于临床，并扩展应用到其他类型的心血管疾病的康复医疗中。,二、心肌梗死,适于无合并症或合并症已得到控制的心肌梗死的患者。 禁忌证：心肌梗死
8、合并心力衰竭、休克或心律失常，未控制的高血压或糖尿病，急性血栓性静脉炎等。, 住院期的康复运动,具备的条件,心电、血压监测，抢救的设备和条件。物理治疗师与患者的比例为1:1，物理治疗师应了解心脏患者的诊断、有无合并症以及临床治疗过程。,运动方案,20世纪80年代以来国内采用急性心肌梗死的方案有3周和4周方案,近年来急性心肌梗死患者住院期的康复运动方案也相应发生变化，例如按住院阶段的康复运动方案和六步康复方案等,参照美国心脏学会(AHA)推荐的住院期三阶段方案，如心脏监护病房(CCU或ICU)、普通病房和出院前三个阶段，适于住院时间长短不同的心脏患者。急性心肌梗死住院期三阶段的康复方案，如表12
9、2所列。心肌梗死后，虽对患者的生活活动、四肢活动范围和姿势的改变采取了一些限制，但在住院恢复期仍应在医学监护下做一些简单的直立或抗重力的活动，如间断的坐或站立，有助于预防急性心脏意外后运动能力的衰退。,表122 急性心肌梗死住院期康复方案,CCU或ICU：进行低强度运动(12METs) 如上、下肢被动、协助主动运动、坐椅子，床边或室内站立，床上或床边的个人卫生活动等。病房：根据临床症状、体征以及对运动的反应，逐渐增加运动强度到23METs。进行低强度和有节律的缓慢进展的运动，如步行、上下楼梯等。出院前阶段：此阶段设计的运动方案为出院后在家中安全进行的日常生活活动作准备，除步行外增加踏车或平板运
10、动训练，有助于在出院前选择标准分级运动试验或非标准运动试验来评估出院后的运动方案。,表12-3 冠心病住院期六步康复方案,终止住院期运动方案的指标,(1)运动中或后出现疲劳、头痛、运动失调、恶心和呼吸困难等症状；(2)运动引起心绞痛；(3)心电图出现新的缺血性ST偏移；(4)运动引起心律失常如阵发性室上性心动过速或室性心动过速、左或右束支传导阻滞、II或III度房室传导阻滞、频发早搏和多源性室性早搏；(5)运动时收缩血压26.31kPa(200mmHg)，舒张血压13.16kPa(100mmHg)。,运动时心率不超过安静时心率加2030次分或1520次分(服用受体阻滞剂)，RPE1213，无症
11、状及心律失常出现，血压轻度增加或血压降低1.31.97kPB(1015mmHg)，ST段偏移幅度无变化。,运动强度监测指标,1.恢复期康复运动 (1)目的：指导患者恢复体力、职业 活动和建立正常的生活方式。,（二） 出院期的康复运动,(2)具备的条件：有心电图监测和抢救条件。物理治疗师和患者的比例为1：5。 (3)冠心病的危险分层：针对不同医学状态的冠心患者，按冠心病的危险分层将患者分为低、中和高危组。 (4)运动处方：,运动类型：步行，踏车、体操、上肢功率自行车运动和抗阻运动等。可选择一种类型或多种类型组合或循环运动训练。运动强度：为轻到中等强度的有氧运动，常采用最大心率储备(HRR)方法。
12、此外还有最大心率的百分数以及RPE来确定运动强度。对大多数恢复期患者，了解会发生心肌缺血的运动强度是很重要的、低于心绞痛或缺血阈值时的运动较安全。,1)低、中危患者的运动处方：,开始阶段或出院后4周，低、中危冠心患者进行较轻的体操、关节活动度、低强度短时间的有氧或耐力运动，从每周2次逐渐到每周34次，每次5分钟到10分钟，直到持续或间歇运动每次2030分钟。运动进展的速度以患者安全和舒服感为主。低中危冠心患者若无抗阻训练的禁忌证、可在医学监督下进行抗阻训练，一般主张在急性冠心病意外后至少78周后，参加低水平抗阻训练，如使用弹力带或较轻的砂袋，重复1015次，训练四肢的肌肉群。每次运动包括l3组
13、运动，中间休息l2分钟，每周2次。,表l2-6 低、中危患者的运动方案,运动方式包括 步行，与体能相符的冠心病康复体操；根据病情选择卧位、坐位和立位体操。开始时动作缓慢，中间以片刻休息，依据患者的反应调整体操动作的频率和休息时间，体操时心率不能超过个人的靶心率(THR)。注意步行训练中的步行距离要限制，速度宜缓慢增加。,2)高危患者必须在医学监测下进行低强度的运动,(5)完成恢复期运动方案的条件,心脏功能容量5METs方能进行3METs的活动。病情稳定：运动有正常的血流动力学反应、如有适当的血压上升，心电图无缺血性改变，无心律失常，无心绞痛发作，安静心率90次分，安静血压不超过184118kP
14、a(14090mmHg)。患者具备完成日常生活活动或职业活动的体能如肌力和耐力。经教育后患者了解心血管疾病的基本病理生理、心血管药物作用和副作用，了解进行职业活动和娱乐活动的安全范围。有能力维持运动处方规定的内容。,2. 维持期的康复运动 (1) 参加者的条件 ： 病情稳定的冠心患者，完成出院恢复期康复运动方案的心肌梗死患者。参加者的病情稳定，能了解运动中出现的症状，有能力自我调节，心脏功能容量超过5METs。此期的目的是终生坚持运动,(2) 应具备的条件： 有急救措施和设备，有招之即来的急救队伍，医务人员与患者的比例为1：10，逐渐减少监测。每36个月进行医学评估，以后延长到1年一次或根据需
15、要进行，以便调整运动处方,(3) 康复运动方案： 运动方式有体操、有氧耐力运动、局部肌肉耐力运动、协调运动、娱乐和体育活动。运动时间3045分钟，每周34次，待体能达到8 METs就不再增加运动强度、频率和时间。定期进行医学评估调整运动处方，应避免有爆发力或剧烈的运动，尤其是不能参加竞赛的体育运动。,(4) 完成维持期运动方案的目标 体能达到职业活动和娱乐活动预期的目标。 参加者的医学状态同恢复期的条件。 参加者有较大的功能储备能力，能参加需要 较高代谢的体力活动。,第二节 呼吸系统疾病,概述,慢性阻塞性肺疾病(COPD),一、概述 在慢性呼吸系统疾病中又以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最为多见，它包括了慢性支气管炎，肺气肿及其并发症 肺心病。,按世界卫生组织的定义：,阻塞性肺气肿为一慢性终末肺泡的不可逆性扩大伴有组织结构破坏性改变。肺气肿患者中约80由慢性支气管炎所致。肺气肿患病率为0.60.2。肺心病的患病率在中国约为0.190.59(1977年)，其中80由肺气肿发展而来。,
