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XXX 卫生院住院病人病情告知书姓名: 性别 年龄 科别 床号 住院号 详细地址 联系电话 为认真履行医师的告知义务 使患者充分了解病情 增加医患间的信任 以利于各项医疗方案实施 特告知如下 一、目前主要诊断 二、简要病情分析 三、治疗方案及依据 四、可能应用的重点抗生素及贵重药品 五、需要进行的重要特殊检查 六、疾病转归情况 七、患者入院注意事项 A、患者入院后 必须在我院留住 不能随意外出 以便对您的 该患者 病情进行观察和了解 病情变化时便于进一步的对症治疗措施 希望患者和家属理解 如果患者和家属坚持要外出 或私自外出 所发生的一切后果 患者及家属 患者的法定监护人、授权委托人 自行承担 与我院及我院医护人员无关 B、按时服药及积极配合医护人员进行住院治疗 忌吃 等食物。 五、医院及医护人员承诺 1、保证遵守各项医疗规程 执行医务公开 价格和收费公示制度 尊重病人的选择权、知情权和监督权 2、坚持三级医师查房制度 3、努力减轻病人医药费用负担 不开大处方 不做不必要的检查 4、保证遵守医务人员医德规范 医护人员态度和蔼 服务热忱 精心诊治 5、保证遵守医疗行风建设九不准 保证廉洁行医 不索要、收受病人红包、物品不接受病人宴请。 患者或委托代理人意见 患者或家属签名 委托代理人与患者关系 年 月 日 医师签名 护士签名 年 月 日 举报电话
