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1、动脉血气分析的理论及快速判断法,高 冰自贡市妇幼保健院2015.7.28,本次交流学习的目的是使医生能够在15秒钟内看懂动脉血气分析报告。,一、关于血气测定值,（一）酸碱平衡指标的正常值及临床意义（二）血气交换指标的正常值及临床意义,（一）酸碱平衡指标的正常值及临床意义,1、酸碱度（PH） PH值 正常值为7.357.45,酸碱度（PH）,PH值是随PCO2、和HCO3-两个变量变化而变化的变量；PH值的变化取决于HCO3- /PCO2的比值，并非单纯取决于HCO3-或PCO2任何一个变量的绝对值；代偿规律为: (1) HCO3-和PCO2任何一个变量的原发变化，均可引起另一个变量的同向代偿变
2、化。 (2)即原发失衡必大于代偿变化。 A 原发失衡决定PH值是偏碱或偏酸; B HCO3-和PCO2呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在; C HCO3-和PCO2明显异常, PH值正常，应考虑混合性酸碱失衡。,2、二氧化碳分压(PaCO2) 是指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，正常值为3545mmHg，平均40mmHg。 必须注意： PaCO2既反映通气、换气功能，又反映酸碱状态。换言之， PaCO2具有气体交换与酸碱平衡双重指标的作用。,3、实际碳酸氢盐（AB） 即血气报告单中的实测HCO3- ，正常值为2227mmol/L，平均24mmol/L。 AB同时受呼吸和代谢两种因素的影响
3、。,4、剩余碱（BE） 即在标准状态下滴定血标本，使其PH恢复正常（7.40）所需酸或碱的量，需加酸者BE为正值，需加碱者为负值。正常值为 3 3mmol/L。 BE为正值时，表示缓冲碱（BB）有剩余，提示代谢性碱中毒的存在； BE为负值时，表示缓冲碱（BB）不足，提示代谢性酸中毒的存在； 因BE不受呼吸因素的影响，所以是临床上判断代谢性酸碱失衡的较好指标。,（二）血气交换指标的正常值及临床意义,1、动脉血氧分压(PaO2) 是指溶解在动脉血中的氧所产生的压力，它反映肺摄氧、通气和换气功能，正常值为80100mmHg。 参考：每克血红蛋白（Hb）可结合1.34ml氧气。,2、二氧化碳分压(Pa
4、CO2) 已如前述。,3、动脉血氧饱和度(O2sat) 这是血液携氧的指标，也即肺使血液氧合能力的指标，正常值为92 99%。注意：（1） O2sat的高低主要取决于PaO2，但两者呈“S”形曲线的比例关系，前段陡斜，后段平坦，称为氧离曲线。（2）作为缺氧的指标， O2sat不如PaO2来得灵敏和精确，例如PaO2从80mmHg降至70mmHg时， O2sat仅降低1.8%！,4、血氧饱和度50%时的氧分压(P50O2) 指血氧饱和度为50%时所测得的氧分压，它反映血红蛋白与氧的亲和力。 当PH为7.40、 PaCO2为40mmHg、BE为0、体温为37时， P50O2的正常值为26.8mmH
5、g。,由于P50O2位于氧离曲线的陡峭部位，故其变化反映了氧离曲线的位置的改变。 P50O2降低表示氧离曲线左移，也即Hb与O2亲和力增加而不利于组织摄取氧；反之P50O2增高表示氧离曲线右移，也即Hb与O2亲和力减低而有利于组织摄取氧。,影响P50O2的因素：H+：H+增加、PH减低时氧离曲线右移；H+降低、PH增加时氧离曲线左移。PaCO2 ：增高时P50O2增加；减低时P50O2也减低。温度：温度增高时P50O2增加；减低时P50O2也减低。2,3二磷酸甘油酸（2,3DPG）：是红细胞中糖酵解的支路产物，它的多少对Hb与O2亲和力有重要的调节作用，2,3DPG增加时P50O2也增加，氧离
6、曲线右移；减低时P50O2也减低，氧离曲线左移。,5、肺泡气动脉血氧分压差(P（A-a）O2) 它的增大表明肺部血液摄取氧气和氧合功能降低，对低氧血症原因的鉴别以及对ARDS的诊断和动态观察很有帮助。 形成肺泡气与动脉血氧分压差的因素有：（1）静动脉分流（2）通气/血流比值失调（V/Q）（3）弥散障碍,静动脉分流,指通过分流，混合静脉血未经氧合即进入左心和体动脉系统。静动脉分流包括解剖分流和功能分流，合称为生理分流。解剖分流来源于支气管静脉-肺静脉、肺动脉-静脉交通支、心最小静脉、心前静脉、直接引流入体循环的纵膈、门静脉和胸膜下静脉。功能分流来源于某些肺泡呈静息闭合状态但仍有血流通过的区域的血
7、管，即通气/血流比值为零的区域的血管。正常人分流量大约25%，主要是解剖分流。,静动脉分流,引起生理分流量增加的原因都可使(P（A-a）O2)增大， 临床上常见原因有肺不张、肺实变、肺水肿、气道关闭、成人呼吸窘迫综合征，导致低氧血症。,通气/血流比值失调,正常人静息时，全肺脏总的通气/血流比值是0.8。通气/血流比值引起(P（A-a）O2)增大而妨碍气体交换的病理情况有2种：（1）某些区域肺泡通气量低于相应的肺毛细血管血流量（V/Q0.8）或虽有血流灌注但肺泡全无通气（V/Q=0），无法氧合，导致低氧血症。（2）肺泡通气量大于相应的肺毛细血管血流量（V/Q0.8），或虽有肺泡通气但全无血流灌注
8、（V/Q=），肺泡死腔通气量增加，减少有效肺泡通气量，导致低氧血症。,弥散障碍,肺泡-毛细血管膜因纤维增生、肺水肿、炎症及肺泡透明膜形成等原因而明显增厚时，气体交换受阻，弥散障碍可以造成(P（A-a）O2)增大，导致低氧血症。,二、几种血气指标改变的综合判断,二、几种血气指标改变的综合判断,二、几种血气指标改变的综合判断,二、几种血气指标改变的综合判断,二、几种血气指标改变的综合判断,三、酸碱失衡的原发性过程和代偿性过程的临床意义,酸碱失衡的原发因素有呼吸性与代谢性两大类。呼吸性因素使PaCO2增多或减少而产生呼酸或呼碱；代谢性因素使HCO3-增多或减少而产生代碱或代酸。机体为了使PH回复正常
9、范围或最大限度地接近正常范围，就启动四种调节功能，即体液缓冲、离子交换、肺的调节和肾的调节。体液缓冲、离子交换作用很快很弱，不足以纠正临床上出现的酸碱失衡；肺的调节和肾的调节是最根本最解决问题的调节功能。,肺的调节是使CO2排出量增加或减少，以代偿代酸或代碱；肾的调节是使肾小管产生H+与回收HCO3-的量增加或减少，以代偿呼酸或呼碱。在酸碱失衡时，呼酸或呼碱、代酸或代碱，既可能是原发过程，也可能是代偿过程。原发性酸碱中毒对人体有害，但代偿性酸碱“中毒”则对人体有利。应积极治疗原发性酸碱中毒而保护代偿性酸碱“中毒”，成为一条重要的治疗原则。,四、根据酸碱指标测定值判断酸碱失衡的方法,（一）单纯型
10、酸碱失衡的判断 呼酸、呼碱、代酸、代碱四种。（二）复合型酸碱失衡的判断 双重酸碱失衡和三重酸碱失衡（指代酸、 代碱基础上再加上任何一种呼吸性失衡的复合型失衡）,（一）单纯型酸碱失衡的判断,判断的关键是要弄清楚PaCO2和HCO3-的两种变化中，哪个是原发性变化？哪个是代偿性变化？而酸碱失衡类型的判断，主要就决定于原发性变化。 根据PH的变化并结合PaCO2和HCO3-的变化判断，与PH变化相呼应的指标就是原发性变化的指标。,示例1 一慢性肾炎伴急性肺部感染患者入院，血气指标为：PH7.26， PaCO228，HCO3-13，BE-11，与PH相呼应的只能是HCO3-的减低，故诊断代酸。,示例2
11、 一肺心病呼衰患者，PH7.33， PaCO260，HCO3-30.5，BE+5，与PH相呼应的只能是PaCO2的增高，故诊断呼酸。,示例3 一溃疡病患者，幽门梗阻，严重呕吐， PH7.55， PaCO247，HCO3-40，BE+17，与PH相呼应的只能是HCO3的增高，故诊断代碱。,示例4 一早期ARDS患者的测定值为PH7.50， PaCO225，HCO3-19，BE-3.5，与PH相呼应的只能是PaCO2的减低，故诊断呼碱。,（二）复合型酸碱失衡的判断,应用酸碱失衡代偿值预计公式的判断法 代偿公式有多种如Carroll、Narins、Bia所发表的文章可见。鉴于Carroll的代偿公式
12、所计算出的代偿值都有高值和低值即有一个范围，最为方便使用和掌握，故选择之。,示例5 一严重腹泻患者入院，血气指标为：PH7.11， PaCO216，HCO3-5，BE-23，按照单纯性酸碱失衡的方法诊断为代酸。代入代酸的预计代偿公式求出代偿性指标PaCO2的预计值： PaCO2=40-（24-5）1.22=15.219.2 而实测PaCO216，在代偿区间以内，故判断为单纯性代酸。,示例6 一肺心病急性发作患者入院，血气指标为：PH7.27， PaCO270，HCO3-31，BE+4，按照单纯性酸碱失衡的方法诊断为呼酸。代入慢性呼酸的预计代偿公式求出代偿性指标HCO3-的预计值： HCO3-=
13、24+（70-40）0.43=3339 而实测HCO3-31，低于代偿区间的低值，故判断为呼酸合并代酸。,示例7 严重肺心病呼衰患者，经过住院治疗2周后，血气指标为：PH7.48， PaCO265，HCO3-48，BE+22，按照单纯性酸碱失衡的方法诊断为呼酸。代入慢性呼酸的预计代偿公式求出代偿性指标HCO3-的预计值： HCO3-=24+（70-65）0.43=2329 而实测HCO3-48，高于代偿区间的高值，故判断为呼酸合并代碱。其实实测HCO3-48，高于代偿限值45，并且BE+22大于+15，可以直接考虑合并了代碱！,五、根据有关化验检查判断酸碱失衡的方法,（一）血生化检查（二）尿酸
14、碱度测定,（一）血生化检查,1 血清钾血钾与PH呈负相关；酸血症可致高钾血症，碱血症可致低钾血症；低HCO3-伴高钾血症，提示代酸；高HCO3-伴低钾血症，提示代碱。,（一）血生化检查,2 血清氯血氯与HCO3-浓度呈等量而相反的变化。血氯降低常见于代碱或代偿性呼酸；血氯增高常见于高血氯性代酸或代偿性呼碱。,（一）血生化检查,3 其他血生化指标 血尿素氮、血肌酐增高提示肾衰，可能有代酸。 血糖增高并伴有血酮酸增高，应考虑酮症酸中毒的可能。,（二）尿酸碱度测定,碱性尿可见于：低血钾以外原因引起的碱中毒、高血钾引起的酸中毒。酸性尿可见于：高血钾以外原因引起的酸中毒、低血钾引起的碱中毒。,六、酸碱失
15、衡的综合判断,强调病史、症状和体征的重要性！单靠血气分析测定值做出的判断，可靠性较差，有时根本无法判断！示例8 血气指标为：PH7.51， PaCO250，HCO3-40，BE+15，血K+3.8，血Cl-78这几个数据来判断，就有两个可能，一是充分代偿性代碱，二是呼酸合并代碱。如果知道是一例肺心病住院治疗已满1周患者，肯定是呼酸合并代碱，而不应该诊断为代碱。,典型病史提示,慢性肾功衰-代酸严重呕吐-代碱肺炎、败血症（尤其革兰氏阴性菌）、充血性心衰-呼碱败血症休克-代酸肺心病、安眠药中毒-呼酸应用排钾利尿药、糖皮质激素、氨茶碱、强心剂-代碱应用乙酰醋胺-代酸,典型体征提示,明显脱水-代碱发绀-呼酸深大呼吸-代酸表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、肌张力减退、腱反射减弱-酸中毒兴奋躁动、抽搐、肌张力亢进-碱中毒,血气异常和酸碱失衡的情况.均不要忘记补充进临床诊断和出院诊断！,谢谢！,
