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1、快速心律失常的急诊处理,医学百事通网址：http:/,Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000,免费健康咨询医学百事通,流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,一般情况,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本
2、身而非心动过速,目 标,建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理,病情的评估,病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状确定快速心率为体征或症状的原因发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,准备立即
3、进行心脏复律（详后）,稳定的患者,没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑窄QRS心动过速稳定的QRS心动过速，未知类型稳定的单形性VT或多形性VT,1、房颤/房扑,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢AVN传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗,房颤/房扑治疗,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时
4、间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？,房颤/房扑治疗,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类）心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,控制心率2,WPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害心功能受损（EF40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律1,持续时间48h正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺
5、碘酮（a）、Ibutilide、（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a）心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律2,持续时间48h或不确定时间正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w,房颤/房扑治疗,转复心律3,持续时间48h或不确定时间心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,转复心律4,WPW：持续时间48h：直流电复律或首选下列
6、之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b）， 腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,2、窄QRS心动过速,通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）,交界性心动过速,心功能代偿不用直流电复律胺碘酮阻滞剂钙通道阻滞,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮,异位或多源房性心动过速,心功能代偿不用直流电复律钙通道阻滞阻滞剂胺碘酮,窄QR
7、S心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮 地尔硫卓,阵发性室上性心动过速,心功能代偿钙通道阻滞剂阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓, 选择药物的先后顺序,3、稳定的宽QRS心动过速未知类型,12导ECG食管导联ECG临床信息,室上速,DC普鲁卡因胺胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽QRS心动过速,DC胺碘酮,EF40%或存在充血性心衰,心功能代偿,宽QRS诊断方法,宽QRS心动过速,约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心
8、律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗,宽QRS心动过速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滞1520%,VT80%,SVT经旁道前传15%,节律不齐的WQRST,尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症,节律整齐的WQRST,诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊
9、断有用。迷走刺激法也有一定帮助,节律整齐WQRST心电图诊断,P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100ms强烈支持室速诊断,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,QRS形态学诊断,1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准诊断敏感性98.7%，特异性96.5%,所有胸前导联上无RS波形,任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点是否100ms,有无室房分离（QRS波多于P波）,V1和/或V6上有无符合VT的图形*,SVT伴
10、束支阻滞,VT,否,否,否,否,是,是,是,是,VT与SVT经旁道前传的鉴别,V4-V6有无明显的负向QRS波,V2-V6中至少有一个或多个导联呈QR型,有无房室分离,SVT经旁道前传敏感性75%，特异性100%,VT,否,否,否,是,是,是,Brugada法则使用注意,不适用于室上速伴IA、IC药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑1：1传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。,宽QRS心动过速的紧急处理,血流动力学不稳定：立即直流电复律诊断明确的SVT按窄QR
11、S心动过速处理血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,4、稳定性VT,稳定的VT（单形性或多形性）流程图,5、室颤与无脉性VT,室颤与无脉性VT处理流程图,胺碘酮(Amiodarone),治疗各种心律失常主流地位。可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（b） 。对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（b） 。如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（b）
12、。,给药方法与不良反应,通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左室功能异常b ）控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （35mgkg） ，后按1 mg1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。每日最大剂量不超过2 g。作用更强，致心律失常的可能性更小。不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。,钙通道阻滞剂,可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频
13、发房早患者，可控制心室率。对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。维拉帕米、异搏定（verapamil）：有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为 2.55.0 mg，2分钟内静脉给药完毕，最大剂量20 mg。 不能用于左室功能受损或有心衰的患者。地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，用于控制房颤和房扑的心室率，515 mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。,受体阻滞剂,用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者；降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟
14、，如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50 mg。作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发；控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。,受体阻滞剂的不良反应,心动过缓、房室传导延迟和低血压，绝对禁忌证为：、度房室传导阻滞；低血压；严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克);与支气管痉挛有关的肺部疾病；慎用于：病态窦房结综合征(病窦)的患者。,艾司洛尔(Esomolol),是一种静脉用的短效(半衰期29分钟)受体阻滞剂，建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT；在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、
15、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。,用法：静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，而后按50 g/kgmin维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至100 g/kg。可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量(按50 g/kgmin递增)，直至最大剂量300 g/kgmin，如必要持续48小时静滴。,洋地黄类,终止室上速或控制快速房颤的心室率。适用于心功能不全患者。不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但要注意调整剂量，避免过量中毒。,普罗帕酮（Propafenone）,属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断受体。适用于室上性和室性心律失常的治疗。有效终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折返性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性AF。 给药方法：12 mg/kg体重，给药速度为10 mg/min。不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。,谢谢！,
