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1、第 1 页 共 11 页道口应急处置不力的深度分析报告2015 年 12 月 29 日，某道口发生了一起小轿车右前轮掉入道心事件，道口工在险情应急处置上存在很多隐患，安全科立即组织车间干部及道口工召开分析会。现将情况汇报如下： 一、事件概况 2015 年 12 月 29 日 17 时 52 分左右，一辆黄色小轿车（未看清车牌号）由东向西通过道口，在道口内与一辆自西向东行驶的大货车交汇，由于小轿车司机操作不当，导致小轿车右前轮掉入道心，无法行驶。当班道口工成新春于 17 时 54 分按下室内预警，并通知车站封锁区间，然后组织路人将肇事车辆推出道口，于 17 时 58 分取消报警，通知车站开通线路
2、，未影响行车。 二、调查情况 道口设备状况。 1.某道口铺面宽度 7.7 米，铺面材料为 P60 橡胶，平整稳固，平台为水泥路面，栏门为手推连动式栏门。 2.道口类别：AA 级。线路平面：直线。 3.道口标志标桩齐全。 4.安装有监控视频。 5.铁路两边公路为直角拐弯，道口东边直角拐弯处距离道口信号灯不足 5 米，距离铁路不足 10 米；道口西边直角拐弯处距离道口信号灯不足 15 米，距离铁路不足 20 米。 6.该道口道路连接临桂、永福两县，道口两侧道路为弯道，不能瞭望铁路线路列车运行状态（瞭望距离短） ，在苏桥至桂林一级公路开通后（苏桥阳朔公路修路） ，许多车辆改道经过本道口到苏桥、永福，
3、致使交通流量猛增，公路车辆日通过 10000 辆以上。其中日通行市郊公交车、中型客车第 2 页 共 11 页超过 150 辆，日通行 20 吨以上的重载车超过 500 辆；铁路行车日通过 23 对，其中客运列车日通过 7 对。 道口人员培训情况。 道口工成新春，现年 53 岁，2002 年 3 月经资格性培训合格，最近一次适应性培训合格是在 2015 年 9 月。 道口看守工职责（见附件1） 。 道口看守人员作业标准（见附件 2） 。 湘桂线 K378+328道口险情防护处理办法（见附件 3） 。 当天应急处置情况。 2015 年 12 月 29 日 17 时 51 分，当班道口工成新春在道口
4、备品房内玩手机，道口交通拥堵未出道口房疏通车辆。17 时 52 分 47 秒一辆自东向西行驶的小轿车右前轮掉入道心。17 时 53 分 53 秒成新春返回道口按下室内预警报警与一键式对讲机。17 时 54 分 16 秒用大功率对讲机通知横山车站，道口发生险情，封锁 12 下一页线路。17时 57 分 24 秒肇事车辆在行人的帮助下推出道口限界，肇事司机直接逃离道口。成新春未检查道口设备情况，未关闭栏门，于 17 是58 分 17 秒取消室内报警，通知车站开通线路（区间与车站无列车） 。道口视频分析。 1. 17 时 34 分 42 秒，险情发生前列车通过； 2.17 时 52分 47 秒，小车
5、右前轮掉入道心。 3. 17 时 53 分 53 秒，启动故障报警； 4.17 时 58 分 49 秒，平安报告； 5. 18 时 13 分 59 秒，险情发生后第一次关闭栏门； 2015 年道口故障情况。 2015年 1 月 1 日至 12 月 25 日 K378 道口防撞拦停列车 7 件。 三、存在的问题 作业层面： 1.应急处置不力。第 3 页 共 11 页一是启动报警装置不及时。道口工成新春岗位责任意识差，安全意识淡薄，在发生险情 1 分 06 秒后才按下室内报警装置，违反桂林工务段道口标准化管理暂行办法 （桂工安 201514 号）第三十六条的规定“道口发生险情时，道口看守（监护）人
6、员应按“先防护，后处理”的原则，立即使用道口故障报警装置。二是通讯设备使用不恰当。道口工成新春在启动故障报警并发出报警语音后，未使用手机通知车站封锁线路，而是使用已经被占用通话频道的大功率对讲机呼叫车站，17 时 54 分 12 秒开始呼叫至17 时 55 分 28 秒车站确认收到道口故障需封锁线路，延后 76 秒；违反湘桂线 K378+328 道口险情防护处理办法 第三步“用道口手机拨打邻近端车站电话（如不通时立即拨打另一端车站电话） ，报告车站值班员：“K378（公里）道口发生险情，立即扣车 ”。三是不设置停车信号。道口工成新春在主观上臆测行车，认为道口预警设备既然已经发出故障语音报警，且
7、自己已经通知了车站，所以就没有采取设置停车信号的加强防护措施，违反湘桂线K378+328 道口险情防护处理办法第四步“ 来车时，急速奔向列车，用红色信号旗（灯）显示停车信号拦停列车。无来车时，在道口设置停车信号” 。四是报警设备使用生疏，不按规定步骤开通线路。道口工解除DJ-1 故障报警按钮不熟练，反复旋转复位报警按钮，未在第一时间按压“平安”键，且在未确认道口设备状态，未关闭栏门的情况下就直接取消报警。五是险情汇报用时过长。险情发生后在分别与车第 4 页 共 11 页站、工区、车间、段调度汇报险情时叙述过长，占用了约 5 分钟的时间，汇报信息没有做到简明扼要。 2.履职不到位，交通疏导不力。
8、道口工成新春当班时躲在道口备品房内玩手机，道口交通拥堵也未及时走出道下一页口房疏通车辆，违反桂林工务段安全考核办法 （桂工安201514 号）第三十七条第 1 点第 12 款“道口工上班时严禁使用电子设备（收音机、MP3、手机、电脑等） ”与道口工作业标准中“道口工要组织疏导车辆行人依序通过道口，防止拥堵及车辆滞留道口栏杆（门）以内，为来列车做好准备，并确认下趟列车时刻” 。 3.同类事件教训汲取不深刻，未牢固树立“先防护，后处理”的思想。2015 年 10 月 19 日湘桂线 K378+328 道口发生了一起应急处置时延时启动报警设备事件（从发生险情，到启动报警，时隔 2 分 27 秒，当事
9、人汪志伟已调离道口工岗位，并给予警告处分），阳成友副段长组织安全科、永福线路车间、横山工区相关人员召开了分析，并把通报下发到湘桂线各道口要求组织记名传达，但此次事件从发生险情到启动报警仍然间隔 1 分 06 秒，反应出道口工学习通报走过场，对于同一道口的教训还停留在表面，未真正从心底明白第一时间按报警设备的重要性，也缺乏对规章制度的敬畏感。 工区管理层面 1.重线路设备质量，轻道口安全管理。工区只重视线路设备上维修保养，以完成线路生产任务为重心，把大部分精力都放在了线路设备的保养和病害的整治上，错误地认为该道口有多人值守，安全保障能力应该不弱，缺乏必要的安全敏感性，日常去道口检查第 5 页 共
10、 11 页指导少，从 11 月份干部检查指导记录簿上可以看出工班长只是去签个字了事，没有按照桂林工务段道口标准化管理暂行办法（桂工安201514 号）通知要求对作业标准、应急处置进行指导培训，没有发挥班组的作用。 车间管理层面 1.态度不端正，责任心不强。车间对于道口安全管理几乎完全依靠安全科管控，从每次发生险情要求车间上报分析材料时，车间未认真组织分析，拖拉、敷衍了事，总是认为发生道口故障就应该是安全科去分析，与车间无关，车间的主要精力就是线路维修保养，没有认真执行桂林工务段道口标准化管理暂行办法 （桂工安201514 号）中“道口故障发生后，管辖车间主任要立即组织调查分析，2 小时内形成调
11、查报告（包括故障概况、原因分析、责任认定、整改措施等）报段调度”的规定。 2.作风漂浮，检查“走过场” 。查阅置放在道口的干部检查指导记录簿 ，车间干部均有签字检查，但是均没有发现问题，没有对表、对规逐项检查培训，只是为了完成道口的检查量化，对道口作业人员指导不到位，反映出车间干部工作作风漂浮，平时检查道口流于形式，走马观花，对道口作业人员的作业标准检查不认真、不细致，不能很好发现道口设备及道口工作业存在的问题，以便及时整改和对道口进行教育培训，消除安全隐患。 3.安全意识淡薄，处置险情存在侥幸下一页心理。2015 年 1 月 1 日至 12 月 30 日永福车间 K378 道口发生险情共计
12、7 件。车间干部存在只要拦停列车就是好事的思想，没有针对管内道口安全情况进行分析，查找道口安全风险薄弱点，针对存在第 6 页 共 11 页的漏洞和隐患制定相应的措施。 段管理层面 1.专业科室管理不严。安全科作为道口专管科室，在道口安全形势严峻的情况下，对车间、工区两级不管不控的现象未制定强有力的整改方案，以至于车间、工区层面虚设，失去了“三级”管控的意义。由于每次道口发生险情，当班人员都能及时拦停列车，安全科满足于现状，未做到从严抓道口管理。 2.超前防范意识不强。从总公司、铁路局历来要求深化安全风险管理，落实好抓小、防大措施。安全科存在着道口发生险情后能及时拦停列车就是好事的错误思想，组织
13、分析不够，制定措施不到位，没有认真追踪问题整改结果，导致制定的整改措施没有落实，教训没有汲取，事故（事件）分析没有效果。 3.专业管理欠缺。一是思想认识不够。作为主管人员没有主动认真分析每一件道口故障，从段专业管理、车间管理、工区管理、作业层面查找发生险情时存在的问题，及时整理总结，从每次道口故障分析来看，存在应付思想，在管理上没有起到真正的作用。二是培训方式有待优化。在日常的作业标准和应急处置培训中，只是照本宣科，一味按照规章条条框框，没有切合现场的实际展开，培训完就没有进一步追踪，没有落实培训效果如何，作业人员是否真正的掌握。三是培训内容需补强。在应急处置的培训上针对性不强，总是强调发生险
14、情启动故障报警就是好事，没有强调怎样去确认列车是否拦停，没有强调如何简洁扼要的汇报信息，没有将日常道口故障第 7 页 共 11 页暴露出的不足加以讲解。 4.包保组工作指导不到位，日常检查流于形式。检查 11 月份干部检查指导记录簿 ，只是签字检查，没有对照有人看守道口安全检查表对表对项检查，没有对作业标准、应急处理检查培训。段包保干部在每月下现场，只是形式的完成量化，没有重点检查道口作业人员“两纪一化” 、应急处置能力等，包保组干部没有起到督促指导的作用。在现场不能发现问题，解决问题，失去了干部包保检查指导的初衷，履职能力差，没有按规定深入现场检查道口，不能把问题带回来，把措施带下去。 四、
15、责任认定 根据桂林工务段道口标准化管理暂行办法（桂工安201514 号） 、 桂林工务段安全考核办法 （桂工安201532 号）的条款规定，对此次事件责任认定如下。 1.湘桂线 k378+328 道口工成新春不严格执行作业标准，险情发生后到启动报警设备间隔时间过长，对此负主要责任。 2.横山下一页工区班组管理薄弱，日常检查指导不到位，对此负次要责任。 3.永福车间干部跟班指导不到位，责任心差，对此负直接管理责任。 4.安全科专业管理不善，指导培训不到位，超前防范意识差，对此负专业管理责任。 5.段包保组工作指导不到位，日常检查流于形式，对此负监管责任。 五、下一步改进措施 1.降低道口故障的发
16、生率。为了防止机动车在通过道口时，速度过快而导致无法刹车掉入道心，我段已在 k378+238 道口两侧又增加两条减速带，利用其减速效果降低道口故障的发生。 2.认真第 8 页 共 11 页吸取该事件的教训，深刻反思道口工作的不足。落实好此次防撞事件的记名传达工作，各级道口管理人员及道口作业人员要针对此次事件进行深刻的反思，要全面排查道口管理、道口设备及道口相关规章制度中的问题，反思道口管理人员及作业人员自身的不足。 3.加强对道口工的培检验演练。一是做好规章制度的培训。车间每月应定期对道口工进行培训，要从班前准备、正常作业十程序、劳动纪律、道口环境标准、应急处置等 5 方面进行培训，其中险情识别、险情处置、异常情况下 (道口流量发生较大变化，机动车及行人急剧增加形成明显拥堵;特别笨重、巨大的物件和可能破坏铁路
