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1、1电视胸腔镜手术与标准剖胸手术治疗肺大疱的比较及长期疗效观察作者：韦兵 何建行 杨运有 陈汉章 殷伟强 葛林虎 吴哲凡 成向阳【关键词】 肺大疱【摘要 】 目的 探讨电视胸腔镜手术与标准剖胸手术治疗肺大疱的治疗特点及疗效。方法 自 1995 年 5 月1998 年 8 月共对 68例有症状的非气胸肺大疱患者在胸腔镜下进行肺大疱切除，同期19941998 年共对 31 例肺大疱患者进行剖胸肺大疱手术。对两组病例的手术创伤、出血量、术后疼痛及长期疗效进行比较。结果 VAT 组在术中出血、术后胸液量、术后杜冷丁止痛剂量、术后症状改善及防止术后气胸发作等方面均较开胸组差异有显著性。结论 VAT 手术在
2、肺大疱治疗方面较剖胸手术创伤更小、出血更少、术后气胸发作率低。 关键词 电视胸腔镜 肺大疱肺大疱常见于慢性阻塞性肺疾病患者。随着肺大疱的增大，患者可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状，严重时可出现气胸发2作。肺大疱的手术治疗既往多采用剖胸手术，自引进电视胸腔镜手术（VATS）以来，越来越多的患者与手术者乐于接受这种创伤更小的手术方式。我院自 1995 年 5 月1998 年 8 月共对 68 例有症状的非气胸肺大疱患者进行 VAT 手术，另外自 1994 年1998 年 8月共对 31 例肺大疱患者进行剖胸手术。我们对这两组病人就手术创伤性、出血量、胸管停留时间，术后疼痛及远期疗效等比较如下
3、。1 资料与方法1.1 一般资料 入选标准:有呼吸系统症状，胸片检查提示单侧或双侧肺大疱，当时无气胸发作患者。VAT 组 68 例男 63 例，女 5 例，年龄由 3172 岁，平均年龄 52.5 岁。有慢性咳嗽的 35 例，胸闷17 例，活动后气短 31 例，曾有气胸发作的 25 例。X 线或 CT 检查发现左侧肺大疱 16 例，右侧肺大疱 27 例，双侧肺大疱 25 例，提示合并肺尖部陈旧性肺结核 34 例。肺大疱大于一侧胸腔 1/4 的 29例，大于 1/2 的 7 例。剖胸组 31 例，男 27 例，女 4 例，年龄2869 岁，平均 47.3 岁，具有慢性咳嗽的 12 例，胸闷 11
4、 例，活动后气短 15 例，曾有气胸发作的 13 例，X 线检查提示左侧肺大疱9 例，右侧 13 例，双侧 9 例，肺尖部有陈旧性结合的 17 例，肺大疱大于一侧胸腔 1/4 的 15 例，大于 1/2 胸腔的 2 例。31.2 手术方法 两组病人均使用双腔气管插管复合麻醉。开胸组取常规后外侧标准剖胸切口，于第 4 或第 5 肋间进胸，游离暴露肺大疱后，巨大的肺大疱于底部钳夹切除，切缘丝线交叉褥式缝合或丙烯线连续双层缝合，散在的狭窄肺大疱结扎或缝扎，宽底肺大疱楔形切除。肺气肿严重者或存在弥漫性小疱者胸壁喷涂滑石粉减少胸膜摩擦。VAT 组手术切口分为三种:A:常规三切口方式，即在腋中线第 7 肋
5、间进胸腔镜，前胸第 3 或第 4 肋间取 2cm 操作口，后胸壁与胸腔镜切口同一肋间作 0.5cm 小切口。此类切口主要用于肺大疱巨大而粘连较少的患者。B:结合使用针形胸腔镜的三切口，即除进胸腔镜的切口为 2cm 外，另两个切口均为 0.5cm 切口。此类切口主要用于肺大疱稍小而较年轻的无粘连患者。C:前胸辅助 35cm切口的三切口方式。此类切口主要用于有陈旧性结合并粘连较广泛的患者。肺大疱切除使用内镜切割吻合钉咬接处丝线 8 字缝合，肺气肿严重者于缝合的边缘喷涂生物封闭胶及胸壁摩擦后喷洒滑石粉。2 结果两组手术均无手术死亡。剖胸组术后出现并发症 3 例，1 例为消化道出血，1 例术后出血再开
6、胸止血， 1 例室性心律失常。 VAT 组术后并发症 5 例，其中 2 例为室性心律失常， 1 例轻微脑梗塞但未形成后遗症，1 例右侧巨大肺大疱切除后复张性肺水肿，经机械通4气 2 天康复。另 1 例肺复张不良，手术后再行 VAT 手术松解粘连，术毕持续负压吸引，肺完全膨胀出院。两组比较见表 1。表 1 两组术中、术后情况比较开胸组失访 2 例。死亡 1 例，为男性，71 岁，术后 33 个月死于心肌梗死，随访平均 64 个月，由 4882 个月，术后气胸发作 3 例，气胸发作率 10.7%（3/28 ） 。VAT 组失访 4 例，死亡 1 例，为男性，74 岁，于术后 46 个月死于肺感染所
7、致心肺功能衰竭，随访时间平均 60 个月，由 4678 个月。术后同侧气胸发作 4 例，气胸发作率6.3%，发作时间 3、15、27、42 月，其中 3 例未作胸膜处理，1例行胸膜摩擦术。3 讨论随着电视胸腔镜应用的推广，VAT 手术治疗肺大疱较传统剖胸手术相比更突出了其微创伤的优点 1 3 。手术切口的大小可以作为衡量手术创伤程度的指标之一。VAT 肺大疱手术切口小，且不需要撑开肋骨，术后的疼痛减轻。从术后使用度冷丁这类强力止痛药的情况看，VAT 组明显少于剖胸组，也从一个侧面反映了创伤的程度。术后疼痛的减轻，使患者可在短时间内进行主动的活动，促进心肺功能及胃肠功能的恢复，也减少了并发症的发
8、生。两组出血的比较，P0.01，显示有显著的统计学差异。术中的出血主要来5源于两方面，一是手术切口，二是胸壁粘连的创面。剖胸手术对于肺尖及膈面的暴露有局限性，较难在直视下进行分离。VAT 的摄像头完全可以伸到这些难以暴露的区域，减少盲目的“手淘式”分离，对胸壁的止血更有利。出血减少也使患者输血机会减少，降低了血传播疾病的发生。比较两组手术的远期效果，其疗效基本相同。VAT 手术与指使剖胸手术操作的目的与要求是一致的，原理与方法具有同一性，只是 VAT 手术要求术者有扎实的剖胸手术为基础，同时能熟练操作内镜器械。因为机械吻合切割器较昂贵，因而在使用上存在争议，也是作为这一治疗手段受挑剔的主要方面
9、。从使用效果看，其切缘整齐，肺再膨胀无 明显皱缩，能最大限度地保留正常肺组织，减少因手工缝合带来的肺组织损失，长远来说是值得的。当然经济条件不允许的情况下，VAT 手术同样能完成剖胸手术的技术操作，如肺大疱切除后的缝合、结扎等等。两组病例中都有部分术中使用滑石粉以减少术后气胸的发作。对于肺气肿较严重的肺大疱患者，为了防止再次气胸的发作，常常需要作胸膜处理及使用粘连剂。两组使用滑石粉作为粘连剂的患者都没有气胸发作，收到良好的效果 4 。两侧肺大疱一期手术在 VAT 组有 13 例，而剖胸组则没有。剖胸组中也有双侧肺大疱患者，但没有对其施行胸骨正中劈开的一期双侧手术，主要是考虑到其巨大的创伤性及患
10、者难以接受。对于双侧肺大疱我们认为一期完成的尽可能不做二期手术，VAT 为一期手术提供了更易于接受的手术方式，使两次创伤可以变为一次，本组中有 2 例双侧肺大疱患者先后两侧分别经受了开胸手6术和 VAT 手术。术后两位患者比较两次手术的感受，都觉得 VAT手术疼痛小，术后恢复快。 参考文献1 Mouroux J，Elkain D，Padovani B，et al.Video-assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax:technique and results of one hundred cases.J Thora
11、c Cardiovasc Surg，1998，112:385-391.2 Passlick B，Born C，Haclssinger K，et al.Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg，1996，65:324-327.3 Inderbitzi RGC，Leiser A，Furrer M，et al.Three years experience in video-assisted thoracic surgery（VATS ）for spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107:1410-1415.4 Michael H，Baumann.Treatment of spontaneous pneumothorax:a more 7aggressiveapproach?Chest，1997，112:789-804.
