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1、1活体肝移植的胆道重建与胆道并发症【关键词】 肝移植； 活体； 胆道重建； 胆道并发症Biliary reconstruction and biliary complications in living donor liver transplantation【Abstract】 To systematically summarize the current status of surgical techniques in biliary reconstruction and biliary complications following living donor liver transplan
2、tation and analyze the biliary reconstruction techniques and difficulties in the prevention of biliary complications. The refinements of surgical techniques and successful prevention and therapeutic strategies for reducing biliary complications after living donor liver transplantation are discussed.
3、【Key words】 Liver transplantation; Living donor; Biliary reconstruction; Biliary complications2肝移植是目前治疗终末期肝病最根本有效的手段，而活体肝移植已经在全球范围内逐渐发展成为最主要术式之一。近年来我国的活体肝移植呈现强劲的增长势头。我国活体肝移植总数截至 2008 年3 月已超过 600 例，某些大的移植中心活体肝移植所占比例超过 50%，受者 1 年生存率达 90%。然而，作为肝移植中最为薄弱一环的胆道重建技术，依然制约着活体肝移植的疗效。文献报道活体肝移植受者的胆道并发症发生率为 8%43%
4、（表 1） ，严重影响受者生存时间与生活质量。表 1 活体肝移植术后胆道并发症发生概况（略）1 胆道重建尽管胆道并发症的发生受到诸多因素影响，但胆道重建技术无疑是最重要的危险因素。活体肝移植的胆道重建技术主要有胆肠吻合和胆管-胆管端端吻合两种方式。胆肠吻合方式一度是活体肝移植早期开展的标准胆道重建方式，但由于其改变了正常解剖结构和增加并发症的潜在可能，近年来已逐渐被胆管-胆管端端吻合方式所取代。后者具有明显缩短手术时间、避免肠道内容物污染胆管、术后胃肠功能恢复快以及便于内镜介入处理胆道并发症等优势,已成为胆道重建的主流方式4-5 。香港大学 Fan 等1报道胆管-胆管端端吻合组受者 ICU 治
5、疗时间、住院日和住院病死率均低于胆肠吻合组。3然而，胆管-胆管端端吻合方式究竟是否能降低胆道并发症发生率，国际上仍有不一致的报道。美国 Gondolesi 等9随访 1996 年6 月至 2002 年 1 月期间所实施的 96 例活体右半肝移植，发现胆管-胆管端端吻合组与胆肠吻合组的胆道并发症发生率接近。也有文献报道胆管-胆管端端吻合方式可能增加胆道并发症发生率。2005 年韩国 Yi 等7回顾性分析 74 例成人活体肝移植受者，经过 2 年以上的随访，发现胆管-胆管端端吻合组胆道并发症发生率高于胆肠吻合组（42.9% vs 11.1%） 。Hwang 等 4分析了 259 例活体肝移植，其中
6、 60%以上采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道，平均随访时间达 46 个月，发现胆管口径4 mm 是胆管- 胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管开口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。Gondolesi 等9 报道两支以上的多胆管占 60.4%，与高胆漏发生率密切相关。一般而言，若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的
7、胆管开口并进行胆道重建；若多个胆管开口相距较远， 则需分别进行重建， 吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小4的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。Lee 等10对 31 例受者采用高位肝门解剖技术，即在肝内 Glisson 纤维鞘分离解剖，从而保护胆道血供，便于施行无张力吻合以及多胆管吻合，该组有 10 例供肝施行了双胆管胆管-胆管端端吻合术，全组术后未发生吻合口漏。在活体肝移植早期，胆道重建后往往采用留置支架，事实上这反而可能增加了胆道并发症发生的风险。日本东京大学报道胆道并发症高达 32%，其中 80.8%需要再
8、次手术治疗6 。韩国 Yi 等7发现，留置内支架的胆管-胆管端端吻合组胆道并发症和胆漏的总体发生率高于无内支架的胆管-胆管端端吻合组（48.5% vs 33.3%；28.5% vs 0） 。因此，目前多数学者不主张留置支架。鉴于胆道重建技术的重要性，我中心 10 年来对于胆道重建技术进行了长期探索和多次创新，对胆管-胆管端端吻合技术积累了丰富经验，目前 90%以上的成人活体右半肝移植采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道。实践证明我中心倡导的前壁间断、后壁连续且无支架留置的端端吻合技术临床疗效令人满意，并发症发生率控制在 10%以下11 。2 胆道并发症胆道并发症一旦发生，正确及时地选择治疗方法非
9、常重要。近年来发展成熟的内镜和放射介入技术已成为治疗肝移植术后胆道并发症的一线治疗手段，其成功率在 60%91%7，12 。Hwang 等54的经验是使用放射介入技术，主张先行 ERCP 进行诊断，然后行 PTCD。他们对 12 例胆漏中的 4 例， 42 例胆道狭窄中的 39 例施行了 PTCD，平均放置时间为 9.4 个月。1 例 13 个月后拔出引流管，胆管狭窄复发，其余在 24 个月内均未复发。我中心主张对于肝功能损害持续加重的患者，首选内镜介入治疗。联合球囊扩张和支架放置或者交替应用是最常见而有效的处置方案，适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。弥漫性肝内胆管狭窄处置较为棘手，可
10、选择多次介入治疗进行球囊扩张和支架置入。如果胆管缺血性病变造成胆管弥漫性病变甚至胆树形成，提示预后不良，最终需接受再次肝移植。我中心肝断面胆漏相当少见。对于吻合口胆漏，在排除肝动脉血栓形成的情况下，一般可通过 ERCP 放置鼻胆管引流等方法治愈；长期引流不能缓解者应再次手术，在修补胆道时仍应注意避免继发吻合口狭窄；术中发现吻合口处有较大片组织坏死或缺损严重时，应改行胆肠吻合重建胆道。3 结语我国活体肝移植事业正处于蓬勃向上的关键时期。国内移植界面临胆道并发症这一棘手难题，应认真总结经验，大力加强相关研究，不断改良和规范胆道重建技术， 最终建立有效的胆道并发症防治体系。【参考文献】61Fan S
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