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1、 二 零零二年十一月 补充医疗 保险方案介绍 第一部分 补充医疗保险方案说明 主 要 内 容 保险方案介绍 除外责任 一、门诊 1、小额门急诊保险： 在保险责任有效期内 ， 对于被保险人符合 北京市基本医疗保险规定 （ 以下简称 规定 ） 而发生的合理门诊治疗费用 ， 累计支付 500元以上至北京市社会基本医疗保险大额门急诊医疗费用互助基金起付线 （ 在职2000元 ， 退休 1500元 ） 之间的部分 ， 我公司按 90%比例给付 “ 小额门急诊医疗补充保险金 ” 。 方 案 介 绍 团体补充医疗保险 2、大额门急诊补充医疗保险 在保险责任有效期内 ， 对于被保险人符合 规定 而发生的合理门
2、诊治疗费用 ， 我公司对北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至北京市社会基本医疗保险最高支付限额 （ 在职42000元 ， 退休 41500元 ） 以内 ， 相对应的由被保险人个人自负的部分 ， 按 90%比例给付 “ 大额门急诊医疗补充保险金 ” 。 方 案 介 绍 团体补充医疗保险 二、住院 1、基本住院补充医疗保险 在保险责任有效期内 ， 对于被保险人符合 规定 而发生的各项合理住院医疗费用 ， 我公司对北京市社会基本医疗保险起付线以上和北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额 （ 50000元 ） 以内 ， 相对应的由被保险人个人自负的部分 ， 按 90%给付 “ 基本住院补充医疗
3、保险金 ” 。 方 案 介 绍 团体补充医疗保险 2、大额住院补充医疗保险： 在保险责任有效期内 ， 对于被保险人符合 规定 而发生的各项合理住院医疗费用中超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 （ 不含起付标准以下以及个人负担部分 ） 以上 ， 并在大额医疗互助资金支付范围 （ 一个年度内累计支付最高数额 10万元 ） 内 ， 相对应个人自负的部分 ， 我公司按 90%的比例给付 “ 大额医疗补充保险金 ” 。 4、超大额住院补充医疗保险 在保险责任有效期内 ， 对于被保险人符合 规定 而发生的各项合理住院医疗费用中超过大额医疗互助资金支付范围的部分 ， 我公司按 90%的比例给付 “ 超大额
4、住院补充医疗保险金 ” 。 该保险金从我司赠送的 “ 公共保险金 ” 中支取 ， 但每一被保险最高支付限额不超过10万元 。 方 案 介 绍 团体补充医疗保险 附表（高）： 方 案 介 绍 团体补充医疗保险 （单位：元） 项目 名称 给付范围 * 给付 比例 保险费 小额门诊 500 00 0/1500 90% 317 大额门诊 200 0/1500 20 00/415 0 90% 195 门 诊 基本住院 1300 7937 90% 143 大额住院 57937 00795 9 0 % 55 住 院 超大额住院 200795 1 190 6 9 0 % 30 合计 740 在非本人定点医疗机
5、构就诊（除急诊）和在非定点零售药店购药的 因交通事故造成伤害的 因本人违法造成伤害的 因责任事故造成伤害的 因自杀、自残、吸毒、 打架斗殴、酗酒等原因治疗的 因医疗事故造成伤害的 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用 除外责任 统筹基金不予支付的费用 第二部分 后续服务 主 要 内 容 服务竞争优势 售后服务流程 服务承诺 科学管理医疗费用支出，最大限度地保险被保险人的利益； 支持社保数据信息，理赔准确、快捷； 打印完整的理赔清单信息 ； 95511全国电话中心，保证 24小时的全天侯服务； 全国 754个集团分支机构； 建设中的理赔专家服务系统； 直接与定点医院联网，每天定时
6、的数据传输； 支持 保险人直接可持卡消费； 服务竞争优势 平安的健康险系统 以客户为核心的健康险服务中心 专业化人员： 45人 专业核保人 专业核赔人 资深门诊大夫 资深临床大夫 客服人员 电脑系统管理员 具有健康险销售经验一线销售人员 规范的服务流程 服务竞争优势 健康险专业化架构和服务队伍 健康险服务中心 综合室 客户服务室 业务管理室 核保 保全 核赔 服务专员：进驻社保 点客户 企划 综合 综合室职能： 1、健康险市场调研分析； 2、保险方案策划及制作； 3、业务咨询、理赔划款； 4、年度服务报告； 客户服务室职能： 1、社保中心及重点企业服务； 2、回答咨询，协助理赔； 业务管理室职
7、能： 1、健康险业务政策的制定； 2、日常业管工作； 3、风险管控，促进业务健康 发展； 健康险服务中心职能： 1、统一负责健康险的管理运作； 2、全面的风险管控，促进业务的稳健发展； 3、加快健康险网络化建设，全力做好客户服务，实现公司服务竞争新优势 ； 服务竞争优势 健康险专业化架构和服务队伍 保费量： 3500万元； 赔付量： 1779万元； 理赔件数： 11479件； 重要健康险客户： 社保中心： * 外企集团： * 大型国企： * * 国际评价： 服务竞争优势 健康险经营业绩 最优服务奖 资产 杂志 2001年度“中国最优质服务及最佳品牌大奖”在香港评出。平安获得“中国最佳保险服务奖
8、”，它的解释是“平安拥有创新的保险计划及营运模式、一站式的客户服务中心门店、卓越的信用评级等因素。” “平安日前获得 “ 信用等级证书，成为目前国内信用等级最高的的金融保险企业。进行这次评级的是权威评估机构中诚信国际信用评级有限责任公司。 ” 001年 10月 12日 北京晚报 001年 10月 19日 金融早报 服务竞争优势 国际评价 中国企业家 中国企业家 2001年 12月主办中国企业领袖全球竞争力评估，平安保险 于上升中的行业地位、较强的市场影响力和前瞻性战略，使平安保险成为中国保险行业的领先者之一。 ” 中国企业家 200期纪念专刊 安寿险通过世界著名质量认证管理机构 是保险业内首家
9、通过此项国际认证，标志平安业务操作达到国际标准。 001年 6月 5日 经济导报 服务竞争优势 国际评价 参加了社会基本医疗保险的员工包括在职员式和退休员工，必须全员投保（以参统名单为准）； 参保单位同我公司签订 团体补充医疗保险协议书 ； 本方案的保险期间与基本医疗的保险期间一致，起止日相同； 凡参加社保的全体人员均可作为被保险人， 投保时不需体检，不需提供健康告知 。只须提供与参加社会医疗统筹保险一致的人员清单及基本医疗保险定点医院名单 即可； 售后服务流程 保单承保 1 签署 补充医疗保险协议 ； 2 填写投保书； 3 提供投保资料： 被保险人清单一式两份 ， 清单包含序号 、 姓名 、
10、 性别 、 身份证号 、 退休日期 ， 并在每页加盖投保单位公章； 上报社保中心的报盘软盘一份 ； 清单 、 软盘上的被保险人必须一致； 身份证号码务必准确； 确定理赔款划拨地 （ 银行帐号 ） ； 4 缴纳保险费； 签署协议 提供投保资料 填写投保书 缴纳保险费 承保出单 软盘 清单 售后服务流程 保单投保流程 被保险人的变动随参加基本医疗保险人员增减而进行； 将每月送往社保的 基本医疗保险参保人员增加表 、 基本医疗保险参保人员减少表 拷备一份提供给我公司； 被保险人中途离职的，请及时通知我公司，保险责任自该被保险人离职之日起终止。 若该被保险人未发生理赔，可申请变更被保险人，将单位新增职
11、工替换之；或申请退保：退保金 =年保费 *70%*未满期天数 /360； 若该被保险人发生过理赔，则保险事实已经形成，不得退保； 新增员工我司按增加人员入职时间收取极短期保险费，同本方案保险期间（不包括增加人员未参加社会医疗保险期间 售后服务流程 被保险人变更 1 如发生被保险人变动情况 ， 应填写被保险人变更申请书 ， 变更的被保险人人数应相等 。 2 如在变更被保险人的基础上 ， 还有人员增加的情况 ， 则需填写加保申请书；如有人员减少的情况 ， 则需填写退保申请书 。 投保单位 退保申请书 变更申请书 加保申请书 保全批单 缴纳保险费 售后服务流程 保全流程 1、大额门急诊、大额住院、超
12、大额住院补充医疗保险金给付流程 单位汇总被保险人 医疗费用单据 社保中心审核 我司经办 划至单位帐户或 被保险人帐户 个人垫付大额医疗费 费用分割单 单位经办 售后服务流程 理赔流程 2、小额补充医疗保险金给付流程 当年度累积门（急）诊医疗 费 用超过免赔额未达到大额 互助基金起付线时： 单位汇总被保险人 医疗费用单据 我司经办 划至单位帐户或 被保险人帐户 个人垫付大额医疗费 我司理赔 售后服务流程 理赔流程 3、大额门急诊、超大额门急诊、大额住院、超大额住院补充医疗保险给付流程 社保中心审核 我司经办 划至单位帐户或 被保险人帐户 医院申报 费用分割单 单位经办 售后服务流程 理赔流程 售
13、后服务流程 理赔指南 单据交接：员工在医疗费用达到约定报销范围后可将票据采用以下途径交给 保险公司。 1、可到平安设在医保窗口向专管员申请理赔交递票据（起付线以下部分正 式票据与复印件票进行盖章确认，原件返回。超过起付线的部分通过医 保分割单进行赔付。） 2、由保险公司指定专人定期到投保单位负责医疗保险报销经办处收取员工 理赔票据。 3、投保单位员工也可自行持医疗费用收据及相关资料到平安保险公司的门 店交单进行申请理赔。 售后服务流程 理赔指南 索赔资料：在员工发生医疗费用需申请理赔时请提供以下资料 1、员工索赔申请单 2、 医院收费收据 3、门诊病理手册复印件 4、处方复印件（ 含主要症状、诊断及诊疗意见，处方应使用公费医疗处方 或医疗保险处方）。 5、 出院证明、出入院小结及交费明细用药清单 1、理赔时限 本公司承诺一般案件在理赔材料齐全后 15个工作日内结案，特殊案件为 30个工作日。 2、
