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1、神经外科深静脉血栓形成研究进展摘要：神经外科手术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是手术后导致患者肢体活动障碍、增加治疗费用以及死亡主要原因之一，而且在重症监护室的发病率极高，因此清楚神经外科手术后深静脉血栓形成的各种因素，并及时的采取预防和治疗措施，对于患者的生命健康具有重要意义。本文针对神经外科手术后深静脉血栓形成的危险因素以及治疗措施等展开综述。关键词：神经外科；深静脉血栓；治疗 神经外科手术后深静脉血栓形成对重症患者具有极高的危险性，近年来已成为临床上备受关注的热点。DVT 是手术后导致患者肢体活动障碍、增加治疗费用以及死亡主要原因之一，轻者留下后遗
2、症，重者直接引起致命性的栓塞，给患者家庭带来沉重的灾难。尽早的发现 DVT形成的各种危险因素，早预防早治疗对于患者术后的生活质量以及减轻治疗费用具有重大的意义。1. 神经外科深静脉血栓形成危险因素与诊断1.1神经外科深静脉血栓形成危险因素DVT主要是在术后形成的，引起 DVT的主要有一下原因：首先是血流动力学改变，其次是组织内皮损伤，最后是个体差异，如肥胖、吸烟、饮酒，还有高血压、药物使用以及遗传因素等。此外还有些因素有待于发掘，需要依赖于医疗技术的进步和深入研究。巴州人民医院单俊燕将 DVT危险因素分为年龄与性别、高血压与糖尿病、偏瘫以及其他。单俊燕指出，DVT 的发病率随着年龄的增高二增大
3、，尤其是大于 40岁以后，就进入了高危阶段，研究还发现男性并发 DVT的几率明显低于女性 1。 高血压和糖料病以及长期卧床导致 DVT就比较常见了，长期卧床主要是由于患者需要术后不许躺在床上休息，这样就会引起组织缺氧缺血以及局部组织细胞代谢不通畅，加速了局部凝血酶的集中，于是便引起了深静脉血栓的形成。此处值得一提的是，研究发现，下肢深静脉导管穿刺以及长期留置导管会对下肢静脉的血管壁引起极大的伤害。同时还会加大下肢深静脉血栓形成的风险。不少的老年神经外科患者生理功能衰退，肌肉强度力量降低，静脉瓣膜功能下降。因而活动量减少，喜欢安静的独处，同时血管内膜比较粗糙，其血管内膜容易受损，这些都增加了老年
4、神经外科患病者的发病风险。解放军 161 医院的程坤通过回归性分析对 DVT危险因素进行了研究有关研究表明，静脉壁受了重伤，血流速度过于缓慢是导致深静脉血栓形成的重要因素。与上肢静脉血液流动速率相比 2。但是该研究没有论证下肢深静脉导管留置时间过长是神经外科术后导致形成的单独危险原因，这还需要进一步的实践研究去证明。倪剑忠同样探究了高龄、曾有基础疾病、手术后发生偏瘫、长期在床上躺卧是神经外科术后下肢深静脉血栓形成的一些高危险因素 3。据相关研究表明，100 人群中深静脉血栓栓塞的风险约为 25.8，慢性心力衰竭，急性心衰患者约 21.5，且风险与左室射血分数呈负相关。急性脑卒中偏瘫患者发生深静
5、脉血栓栓塞的概率约 43.6。患者深静脉血栓的概率约14.2，呼吸衰竭患者。同深静脉血栓形成患者实施机械通气的概率约为22.8，有深静脉血栓形成病史的患者约有 34.6的发展这种疾病的风险在治疗期间使用永久性起搏器治疗的患者，深静脉血栓栓塞的风险约为 19.4 4。对于危重病人神经内科，得过糖尿病以及饮酒过度，体内产生过大量半胱氨酸而住院的的病人极容易发生深静脉血栓。另外，低蛋白血症、镇静以及寒冷时高脂血症状、气管插管等都是深静脉血栓形成的及其危险的因素5；相关研究表明，深静脉血栓的发生率呈正相关，与入院时 APACHE-II 评分相比，较高的得分 APACHE-II，深静脉血栓发生的可能性就
6、越大 6。所以，对于重症患者，除了常规检测其他的指标外 APACHE-II 评分进行相关的危险因素分析是一种值得借鉴的方法。神经外科深静脉血栓形成危险因素比较多，上述列举的一些因素是近年来该领域一些主要的因素分析，当然还有一些比较特殊的因素，这主要是依赖于患者自身独特情况，例如有些遗传因素是很难突破的，这有待于未来基因领域的发展，会给个别迥异的患者危险因素的分析带来突破。神经外科深静脉血栓形成危险因素，各种因素中既有共同性的，也有根据患者自身独特的身体状况显示出独异性的，然后论述诊断的一些常见方法及其应用规范，同时强调使用不同药物的以及使用药物剂量不同的患者，还要注意相关药物，这样在治疗时才会
7、更加准确，达到较好的效果。后面还介绍了目前一些国际国内主流 DVT防治措施，包括一些神经外科深静脉血栓形成治疗方案、出血的治疗以及一些预防措施，同时强调医疗技术的发展对于该领域一些新治疗手段的突破也具有重要积极的意义。1.2 神经外科患者术后静脉血栓形成的诊断神经外科深静脉血栓形成危险因素众多，因而及时儿准确的进行神经外科患者术后静脉血栓形成的诊断就显得特别重要。目前临床最常见的上约 80%的 DVT是下肢 DVT，然而只有 3%-6%的 DVT表现出显著的特征。研究者 Granziera等探明，当 D-二聚体参考值为较大时，DVT诊断灵敏度约为 100%，特异度为 39.1%7。最常见的下肢
8、 DVT在临床表现为发病急速，而且患肢出现大范围明显的发肿。同时局部较深处的疼痛，足背、胫后动脉搏动消失等。目前临床上漏诊和误诊率较高，这是因为 PE特异性诊断手段少且复杂锁造成的。其典型症状为 PE特点就是胸痛、咯血和肺部呼吸急促 8。有研究者使用 TEG来评价经常使用阿司匹林患病者在围手术期的凝血状况。研究结果为较常规凝血指标更准确，然而目前我国引进这种仪器的还较少，在全国范围内，只有少数大中城市应用，不过随着经济的发展和医疗的进步，TEG有望在神经外科患者术后静脉血栓形成的诊断领域发挥更大的作用。近年来在神经外科患者术后静脉血栓形成的诊断方面，少数患病者有出大汗以及呼吸急促等现象，给患者
9、造成生理和心理上一定的影响。此时诊断就要注意，实验室检查如活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间已经显著下降，D-二聚体含量显著增加，彩色超声诊断四肢；如在诊断彩色多普勒超声不能准确，可行静脉造影 9。神经外科静脉术后静脉血栓形成的过程特别复杂，危险因素也很多，所以对其诊断是一件比较困难的过程，临床上发现，很多患者都具有深静脉血栓形成综合征，这有增加诊断过程的复杂性，不少病人骨折后的发炎也可以引起肿胀和所引起的浮肿。同时这些混乱的血栓形成静脉回流障碍后疼痛。采用先进的仪器设备以及技术进行诊断，可以提高诊断的准确率和诊断效率，而且对于复杂的症状，普通的检测存在很大的误差，很有可能对患者造成误诊。不过
10、现在新发展起来的灰度和彩色多普勒超声的解剖结构，可以观察到血管。同时还能够检测血栓特别是早期血栓形成的血流动力学状态，也能够准确地提供影像学证据。2 神经外科深静脉血栓形成防治2.1神经外科深静脉血栓形成治疗方案常规的防治措施主要包括机械和预防性治疗。只有极少数的急性手术取栓时，患者仍采用非手术治疗的方法。由于静脉血栓的操作的至少的处理时间和专用时间的四分之一，可在下腔静脉永久过滤器之前的抗凝治疗。同样各种治疗方法都有其适应症，所以根据病人的身体状况来进行治疗和药物的使用。下面介绍一下近年来使用药物或者机械治疗方面的一些新的研究概况。清镇市第一人民医院李超等探讨了抗血栓泵在预防颅脑外科患者下肢
11、深静脉血栓（DVT）形成的疗效。在这项研究中，插管后即刻给患者气管插管机械通气，让患者直接去通气呼吸。然后根据监测检查生命体征，给予液体复苏，中心静脉导管，同时给患者使用血管活性药物硝普钠，以维持患者血压的基础水平。研究发现，颅脑手术并发深静脉血栓形成（DVT）形成患者，尤其是重型颅脑损伤患者，抗栓泵就不能很好的预防这些并发症，重度颅脑损伤患者常有缺氧、酸中毒有关，细菌感染或休克等严重的环境障碍，血管重内皮细胞损伤的程度，启动内源性凝血系统，导致机体的高凝状态的发生 10。预防下肢深静脉血栓形成的药物和物理治疗的临床方法，药物主要是使用低分子肝素，物理方法是气动泵或弹力袜的使用。创伤性脑损伤时
12、使用抗凝剂的病人，没有统一的观点，在国内外最担心的颅内再出血。对低分子肝素的深静脉血栓形成的治疗，有相关研究分析的回归方法与深静脉血栓形成急性血栓形成的诊断和治疗，分析抗凝治疗效果、并发症和结果，对研究的安全性和时间的深静脉血栓形成的低分子量肝素治疗文献发现低分子肝素治疗下肢深静脉血栓形成的脑手术是安全的、复查CT没有出血和检查神经系统稳定性很好 11。需要指出的是，低分子肝素患者脑治疗中的应用中应注意检测APTT的。当然，对于危及生命的PE应与抗凝及溶栓挽救生命的紧急治疗后病人的同意，与其家人进行沟通。李玲探讨神经外科患者在诊断下肢深静脉血栓的彩色多普勒超声的应用价值，对灰度和下肢深静脉血栓
13、的彩色多普勒超声神经外科患者，观察下肢静脉血栓回声及形态、血流量，以及机械特性等 12。该研究表明血栓部位的的视听显示血栓急性期研究直径明显增宽，血管壁，显示出明确的规则，即使是低回声，亚急性血栓血流充盈缺损；静脉直径粗细不均匀，回声是急性血栓形成可以提高，高回声，等回声、血管充盈缺损等 13；神经患者术后下肢静脉血栓的诊断以前主要以线静脉造影作为诊断的“金标准” 14，对于慢性期：血管管径趋于正常或变细，血栓区呈中等或较高回声，有机化再通者可见彩色血流。2.2出血的防治抗凝、溶栓可引起出血，严重时对患者有致命性的危险，因此，保持抗凝的效力和减少出血的危险性，这是非常重要的。如果有出血的危险因
14、素，比如一些外伤和生理功能不全等，可适当减少药物的剂量 15。可见出血的治疗同样根据患者自身的特殊情况决定治疗防范以及药物的使用，而且出血后鼻出血前药物的更为严格，所以各医院医师必须严格规范用药标准。牛景林讨论外科术后深静脉血栓形成的主要因素及预防治疗者术后全血 D- 二聚体水平测定、两组均无颅内出血、肺梗死及死亡率等并发症。根据患者术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素进行分析和采用中西医结合疗法, 可明显提高总有效率, 改善患者生存质量, 防止发生肺栓塞 16。Wells量表当初设计出来主要用于是用于门诊病人，以前对神经外科患者深静脉血栓形成没有一种较好的的评价标准。因此，有必要设计一种针对
15、神经外科病人深静脉血栓形成以及出血风险的评分表 17。目前，就出现了一些辅助手段来对患者出血的风险隐形评估，进而及时采取相关措施。浙江省丽水市人民医院医疗工作者为探讨深静脉血栓风险评估表预防神经外科患者深静脉血栓形成的效果，应用静脉血栓风险评估表，来评价患者的发病的风险，这对于患者的预防和治疗亦是一种全新的方式。研究结果表明将深静脉血栓风险评估表用于神经外科患者，对预防形成具有很好的效果 18。可见，增加一些治疗的辅助手段能够大大提高防治的效果，值得借鉴和推广使用。黄华梅指出采用运动治及气压治万可有效的防止神经外科术后下肢深静脉血检的形成,具有不错的效果，值得临床大力推广应用 19。一旦经超声
16、检查证实为 DVT，应严格制动患肢，避免栓子脱落；同时抬高患肢，改善静脉回流。特别要注意避免使用肾毒性药物，否则就可能威胁患者的生命，绝对要限制用药 20。这里需要指出的是，同时伴有肾功能检查结果异常者，必须高度警惕 ARF的发生，此种情况下一旦发生，后果时致命性的。程波探究了持续股神经阻滞对全膝关节置换术后深静脉血栓形成的影响并进行了相关的临床实践和患者病例资料回归性分析 21。研究发现：PCNA 相比于静脉自控镇痛对预防 TKA 术后 DVT 发生具有更明显的效果，可能与其更好的镇痛效果及促进患者早期功能锻炼有关。PCIA 主要的弱点就是就是较大应用剂量后，有呼吸抑制、沉睡等现象，给患者造成一定的痛苦。PCNA 有镇痛效果确切，药物浓度控制得当不影响下肢肌力，方便锻炼关节功能，但是有穿刺难度较大、阻滞成功率低的弱点 22。研究发现相对于静脉镇痛，PCNA 更有利于促进患者早期活动并进行功能锻炼。外科病人术前
