病案形成过程及病案管理

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1、病案形成过程及病案管理摘要 病案是医院的宝贵财富和医学领域的主要信息资源之一，属于国家科技档案，对医学发展和人类健康有着十分重要的作用。病案是有关病人身体健康情况的文书资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，对病情发生、发展、转归情况的分析，医疗资源的使用和医疗费用的支付等信息。病案是动态医疗行为的静态书面记录，它客观、真实、系统、完整地记录了人类在维护生命安全以及与疾病和伤残作斗争过程中形成的理论、方法和技能，是具有法律意义的医疗科技档案。病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分，包括病案组织的管理、病案质量的管理、病案技术的管理、疾病分类和手术操作分类的规

2、范管理、医院统计信息的管理等。关键词 病案 病案管理 1 病案的编号1.1 编号的方法系列编号：这种方法是患者每住院一次或门诊患者每就诊一次就给一个新号，即每次都将患者作为新患者对待，发给一个新号，建立新的患者姓名索引和新的病案，并与该患者以前的病案分别存放。这种方法使患者在医院内可有多份病案。就诊、住院次数越多资料就越分散。单一编号：在每位患者第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊就要发给一个唯一的识别号，即病案号。这种方法是每个患者只有一个病案号，一张患者姓名索引卡，患者所有的资料都集中在一份病案内。系列单一编号：患者每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终

3、患者只有一个号码。1.2 号码的分派号码的分派有两种主要方式：集中分派：通常只有病案科负责分派号码。如果患者到了登记处（不论是住院还是门诊患者） ，工作人员就要与病案科联系以得到一个新的号码。分散分派：如有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新患者使用的几组号码同时发放到各登记处。每组号码的数量应由每个登记处的工作量而定，这些号码应加以限制并应小心控制，登记处应将每日号码发放的情况反馈给病案科。在每个独立的登记处，当他们的计算机可用于核实患者姓名索引并同时得到下一个病案号时就可以进行号码的分派。2 病案的建立与形成2.1 病案的特点（1）病案是医疗卫生信息的载体。它作为一种医疗卫生记录，

4、属于科学技术档案之一，是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。（2）病案作为各种医疗的历史记录，能够客观地反映患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料，是患者连续医疗的基础。（3）只有按一定要求集中保管起来的医疗记录才能称之为病案。因此，病案是具有内在联系，能够客观全面反映患者发病过程和医疗效果的有关患者资料的总汇；是医务人员科学思维和医疗活动的结晶；亦是管理者的劳动成果。（4）病案必须具备能够确定、鉴别病案与患者之间医疗关系的内容；必须具备能够确定医师对患者的诊断是否具有充分的依据，对患者所施的治疗是否是最恰当合理的，是否能得到最好的治疗效果的记录。（5）病

5、案具有实用价值。病案从各方面记载了人类与疾病斗争的历史，并从历史的角度反映了我国医药卫生事业的发展状况；反映了我国人民生、老、病、死的情况；反映了我国不同阶段的防病、教学、科研积累了丰富的资料，它被称为是医疗教学的活的教科书，是卫生信息统计的原始数据。2.2 病案的建立住院处病房出院处 病案科门诊科室、诊所门诊挂号处 急诊室专科或观察室2.3 病案的形成门诊病案的形成：患者第一次就诊时在门诊挂号处建立门诊病案，挂号室的工作人员为其填写门诊病案首页中的患者的鉴别资料，并分派一个病案号码（在实行一号集中制管理病案的医院内，这是患者唯一的一个号码） ；在诊所或是在医院门诊科室，医师和护士要将收集到的

6、患者的一些与医疗有关的资料记录在病案表格中，并要在每一张新表格的上端（眉栏）记录患者的姓名及病案号，医师还应在每一项记录下面签字，记录所有的检验结果并将检验报告集中收集在内，即形成一份门诊病案。住院病案的形成：从患者到住院处办理住院手续开始到出院的全过程，是医务人员相互工作的结果，如医师、护士、实验室和其他医技科室人员、营养师、住院处及结账处的工作人员等。整个过程产生了大量有价值的医疗卫生信息，这些信息经过病案管理人员的管理、加工形成了住院病案。一份完整病案标准：（1）有足够的资料证实已做出的诊断。 （2）叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程。 （3）叙述

7、最后的诊断及外科手术操作。(4)由治疗患者的医务工作者签名以证实无误。 （5）如果病案是逐步汇集的，应有足够的资料使其他医师或卫生工作人员能够接管对该患者的治疗。 （6）完整地收集了与患者有关的所有医疗资料及相关资料。(7)严格地按规定的资料顺序进行整理、装订。 （8）完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和各种索引，满足了保存病案的目的。 （9）准确无误地归档。3 病案的收集与整理3.1 病案的内容1 患者鉴别资料 2 患者的病史记录 3 有关的体格检查记录 4 病程记录 5 诊断及治疗医嘱 6患者知情同意书 7 临床观察同意书 8 操作及实验室检查报告 9 医疗结束时的结论3.2 病案的收集门

8、诊病案的收集：在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于患者的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束时，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。住院病案的收集：病案管理人员应在患者出院后的 24 小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天要做的。出院病案的收集要依据各病房出院患者报表的登记情况进行收集，但由于某种原因医师未能按时完成病案记录，导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出

9、院病案时应注意收取滞后的检验报告单（即患者已经出院这项检验报告单才送回到病房或出院处） ，这样才能保证病案资料的完整性。3.3 病案的整理门诊病案的整理：为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的患者姓名、病案号是否正确，收回的病案与发生的病案数量是否一致。在检查过程中注意可能出现的几种情况：（1）收回的病案是空袋或丢掉一部分记录（2）一份病案内装有两份不同患者的记录（3）病案袋与里面的记录不是同一个患者（4）把新增添的病案记

10、录页或检验回报单夹在其他患者的病案内（5）病案没有退回。以上几种情况差错，病案管理人员在检查中必须细致地一一核对，及时追查纠正，否则放过一个错误再想纠正如同“大海捞针”一样困难。4 病案的登记4.1 病案登记工作的意义（1）保证病案管理系统的完整性，是进行系统编号的关键。 （2）作为分析整理病案的基本资料，用以充分发挥病案的作用（3）作为统计的原始数据和查找供应病案的依据4.2 病案登记的目的（1）明确患者是否已在医院有过病案（2）避免病案号码的重复发放或将相同的号码发给不同的患者（3）用于统计，根据登记情况计算每日门诊患者和住院者的人数(4)了解各临床科的住院情况，为病案的查找提供线索。5

11、病案的归档 5.1 病案归档系统的种类按姓名归档：如果不使用病案编号管理， ，患者的姓名则是唯一检索病案的依据。可将其按汉语拼音或字母的顺序排列，此种归档方法只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所。按户口集中存放归档：这种方法只适于街道保健机构。其以户口为依据，类似家庭编号，将家庭中的所有成员都分别建立病案，但都集中装在户主的封袋内。按号码归档：（1）顺序号归档系统：易于为研究目的或将非活动病案储存架上检索连续号码的病案；缺点：容易出现归档错误，易照抄已写错或读错的号码，易将号码上的数字换位（2）单一归档系统：不论门诊或住院病案均按记录日期先后集中统一装订归档；或将门诊病案与住院病案分别装

12、订，但都集中在一个病案夹（袋）内归档。采用此种方法不管患者住过几次院，看过几次病都永远只有一个病案号码，即是患者唯一病案号码（3）尾号归档：为了改进检索和归档的效率，一些其他的方法取代了直接顺序归档的方法。5.2 病案归档管理方式 集中归档管理：是将患者的住院记录、门诊记录和急诊记录集中在一个病案夹内一个号码或住院记录与门诊记录分别编号分别归档，但都集中存放在病案科内，这样的规定管理方式分为一号集中制、两号集中制、一号分开制和两号分开制。分散归档管理：即患者的病案分散在多个医疗部门，分散于病案科以外，如特殊的治疗科室。分散存放在其他部门的病案最好由病案工作人员严格监督及控制。5.3 归档工作的

13、要求（1）归档是一项重要工作。归档时要认真细致，思想集中，看准号码，不要抢时间。 （2）防止归档错误。 （3）归档工作要坚持对制，采取归档“留尾制” ，即不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后方可将病案全部推入架内。 （4）保持病案排放整齐，归档时应随手将架上的病案拍齐。病案排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。 （5）对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。6 病案的供应6.1 病案供应工作的任务（1）负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的供应（2）负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应（3）负责除住院病案外的其他病案的回收、整理、顺号（4）

14、归档回收的病案，包括科研、教学等用毕的病案（5）负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作（6）负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页6.2 病案供应工作的原则（1）病案只有在医疗或教学使用时可以拿出病案科（2）所有送出的病案，都要有追踪措施，以表明病案的去向。 （3）所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。 （4）凡为了科研、复印等临时使用病案，一律在病案科内使用，要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作7 病案的保留7.1 活动与不活动的病案活动性病案的确定：（1）使用病案的人数（2）使用病案的目的，随着时间的发展只有少数病案是属于活动性的，必须有明确的指标来区分

15、活动性与不活动性病案，活动性病案的指标：患者最后一次来院的日期（年度） ，病案使用的频率，科研使用病案所需的年限，所有的疾病诊断是作为另一个明确活动性病案的参与指标。不活动性病案的确定：根据病案号的分派登记，因为所有的病案编号是按时间发放的，可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。7.2 病案保存期限的制定（1）病案所具有的存放空间（2）目前病案的年扩展率（3）患者再次入院和就诊的类型（4）用于科研的病案数量（5）医学、法律需要的情况（6）用于制作缩微胶片或光盘存储及非活动病案储存和病案销毁的费用。7.3 病案保留的标准影响病案保留的因素：（1）医院的类型和医疗水平及病案的活动性（住院患者的再入院率及门诊患者的就诊率） （2）许多只在急诊室看病的病案永远也不会成为活动病案（3）病案的年扩展率直接影响着病案的储存空间（4）用于储存空间、工作人员、设备及各种材料的费用（5）现有可利用的空间：储存空间的大小影响着病案在活动性或非活动性病案架上的储存时间（6）大量的老病案及不活动病案用于科研及评价，是需要长久保留的因素之一（7）病案本身的实用价值，如病案书写内容的充实性，其资料的系统性、完整性、连续性决定着病案保存的意义（8）病案本身的老化问题，在长期使用中，病案会因为字迹逐渐变的模糊，纸张的磨损变质等，使其资料残缺不全。