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1、北京市普通中小学地方教材编写资质表教材名称:_编写单位:_主 编:_申请时间:_北京市中小学地方教材审定委员会制填 表 说 明1、请用黑色钢笔或者签字笔填写本表，字迹应清晰。也可以在下载的电子表格内填写后打印。2、填写的信息须准确无误。3、 “主编”及“主要编写人员”中不得有国家公务员。4、 “实验范围”一栏应填写同意使用本（套）教材进行实验的区县名称。实验范围超过一个区县的，应填写同意使用本（套）教材进行实验的全部区县的名称，并附有相关教育行政部门意见。5、 “实验区县教育行政部门意见”一栏必须加盖区县教委的公章。6、资深专家的研究领域应该与所推荐教材的属性相一致。7、中小学特级教师可以作为
2、资深专家。教材编写单位、团体或个人的基本情况（可附页）（单位印章）姓名 性别 民族 出生年月最高学历 职称 职务政治面貌专业 从事专业工作 的年限工作单位电子信箱通讯地址邮政编码主编（负责人）单位电话家庭电话 手机姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 工作单位 主要编写人员（可附页）主 编 及 主 要 编 写 人 员 的 学 历 证 书 、 专 业 技 术 资 格 证 书 复 印 件 另 附姓名 成果名称 成果形式 发表刊物或 出版单位 发表、出版 时间主 编 及 主 要 编 写 人 员 在 教 材 编 写 方 面 的 相 关 成 果（可附页）编写经费来源（经费保障证明另附）出版单位意见（出版单位的教材出版资质证明、编写出版双方的出版协议书另附）（出版单位印章）实验范围实验工作的可行性说明（可附页）实验学校情况及其意见校长签字：（学校印章）实验区县教育行政部门意见（教育行政部门印章）资 深 专 家（正 高 级） 的 推 荐 意 见专家签名：资 深 专 家（正 高 级） 的 推 荐 意 见专家签名：
