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1、1大剂量静脉注射免疫球蛋白联合肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和纯红细胞再生障碍性贫血作者：谢碧霞 夏震 曾晓颖 沈志祥 马红霞 【关键词】 注射免疫 【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of the combination of high-dose intravenous immunoglobulin（IVIg）and corticoid in the treatment of patients with autoimmune hemolytic anemia（AIHA）or pure red cell ap
2、lasia（ PRCA）.Methods 9patients with AIHA and5patients with PRCA were treated with corticoid，mean while11patients with AIHA and10patients with PRCA treated with the combination of high-dose IVIg and corticoid.And compared the efficacy and adverse effects of two methords above.Results In the group of
3、PRCA， the hemoglobulin on day7，14，21，28of the patients treated with high-dose IVIg and corticoid was higher than that of the patients treated with corticoid alone（P0.01） ，with the episode of anemia shortened（P0.01） ，cure rate and efficacy higher（P0.05）.Conclusion The combination of high-dose IVIG an
4、d corticoid appear tobe more effective and identically safe in patients with PRCA and probably shorten the episode of anemia.In patients with AIHA，there was no significant benefit.Key words immunoglobulin aplasia anemia hemolytic autoimmune 肾上腺皮质激素为治疗自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和纯红细胞再生障碍性贫血（简称纯红再障）的首选及重要药物，相当一部
5、分患者早期可获得全部或部分缓解，但仅少数患者撒除激素后获长期缓期，该病较难根治，目前国际上使用静脉免疫球蛋白（IVIg）合并肾上腺皮质激素治疗血小板减少、AIHA、再生障碍性贫血等疾病都取得了较好的疗效，而国内临床应用经验少，本研究及通过使用大剂量静脉免疫球蛋白联合肾上腺皮质激素，评优其疗效及毒副作用。1 资料与方法1.1 一般资料 31.1.1 病例选择 35 例均为 19992003 年住院的上述两病患者，全部病例均符合 1998 年出版的张之南:血液病诊断及疗效标准里的诊断标准 1 ，所有病例治疗前血红蛋白（Hb）计数均低于 85g/L，RBC 计数低于 3.510 12 /L 均有头晕
6、、乏力、心悸及面色、眼睑、甲床苍白等不同程度的贫血的症状和体征。1.1.2 病例分组 采用历史对照分组，年龄 1871 岁（44.623.8 岁）20022003 年病例为治疗组，2002 年前均为单用肾上腺皮质激素为对照组，接受治疗者均为成人。入选 35 例中纯红再障 15 例，治疗组（A 组）10 例（男 7 例，女 3 例，平均年龄 53.4 岁） ，对照组（B 组）5 例（男 3 例，女 2 例，平均年龄51.2 岁）;AIHA 组 20 例，治疗组（C 组）11 例（男 3 例，女 8 例，平均年龄 41.2 岁） ，其中 Evans 综合征 4 例，对照组（D 组）9例（男 5 例
7、，女 4 例，平均年龄 40.7 岁） ，其中 Evans 综合征 2例。A 组和 B 组治疗前 Hb 计数分别为（53.09.73）g/L、 （ 51.78.96）g/L ，RBC 计数分别为（ 1.730.39）10 12 /L、 （1.670.36）10 12 /L，网织红细胞（Ret）百分比分别为（0.260.17）% 、 （0.280.15 ）% ，血小板（ Plt）计数分别为（21494.6）10 9 /L、 （20192.3 ）10 9 /L;C 组和 D 组治疗4前 Hb 计数分别为（ 65.515.35）g/L、 （68.2113.94）g/L， RBC 计数分别为（2.22
8、0.92）10 12 /L、 （2.350.75）10 12 /L，网织红细胞（Ret ）百分比分别为（11.878.21）%、 （10.256.74）%，血小板（ Plt）计数分别为（129.82112.51）10 9 /L、 （114.6598.28）10 9 /L，A、B 组和 C、D 组比较差异无显著性（ P0.05） ，两组患者各项治疗前临床特征均较类似而具有可比性。1.2 治疗方法 A、C 两组治疗方案为 IVIg（上海莱氏制品有限公司产品）400mgkg -1 d -1 5d 静脉滴注+泼尼松 1.5mgkg -1 d -1 分次口服（或相当剂量的地塞米松、甲强龙静脉滴注）持续使
9、用两周以上;B、D 两组的治疗方案为单用泼尼松 1.5mgKg -1 d -1 分次口服（或相当剂量的地塞米松、甲强龙静脉滴注）持续使用 2周以上。1.3 疗效标准 参照 1998 年出版的张之南血液病诊断及疗效标准里的疗效标准 1 :（1 ）纯红再障 :基本治愈:贫血症状消失，Hb 上升达到男 120g/L，女 100g/L，WBC 及 Plt 计数正常，骨髓象恢复正常，停药随访 1 年以上无复发;缓解 :症状消失，Hb 达男120g/L，女 100g/L，WBC 及 Plt 计数正常，骨髓象恢复正常，停药随访 3 个月稳定或继续进步 ;明显进步:症状好转，不输血，Hb 较5治前增加 30g
10、/L 以上，维持 3 个月不下降;无效:治疗后 Hb 不增加或增加不到 30g/L。 （2）AIHA:缓解:临床症状消失，RBC 数、Hb量及 Ret 百分比均在正常范围，血清胆红素测定在正常范围，直接及间接抗人球蛋白试验均转为阴性;部分缓解:临床症状基本消失，Hb 量在 80g/L 以上，Ret 百分比在 50%以下血清胆红素测定不超过 34mol/L（2mg/dl ） 、抗人球蛋白试验均阴性或仍为阳性，但效价较治疗前明显降低;无效: 治疗后仍有不同程度的贫血或溶血症状，实验室检查结果未能达到部分缓解标准。1.4 观察项目 治疗开始后 7 天、 14 天、21 天及 28 天的Hb、RBC、
11、Ret、Plt 计数及峰值、达到峰值所需时间及有效率如失眠、血糖升高、血压升高等不良反应，并以此判断疗效及不良反应发生率，观察时间 2890 天。1.5 统计学方法 计量资料的比较采用 t 检验，计数资料比较采用 Fisher 的精确检验。2 结果2.1 纯红再障组 两组治疗后 Hb 的变化、峰值及达到峰值所需的时间、治疗的有效率、治愈率比较见表 1。疗效比较:A、B 两组的 Hb 于 7 天、14 天、21 天、28 天的值、峰值、达峰值时间差异均有显著性（P0.01 ） ，有效率及治愈率差异亦有显著性6（P0.05） ，见表 1。 表 1 纯红再障治疗后疗效比较 （略）2.2 AIHA 组
12、 两组治疗后的 Hb 变化、峰值、达到峰值所需的时间、治疗有效率、治愈率的比较见表 2。疗效比较:A、B 两组的Hb 于 7 天、 14 天、21 天、28 天的值、峰值、达峰值时间、有效率及治愈率差异无显著性（P0.05）;（2）血糖升高:A、B 组 0 例，C 组 2 例，D 组 1 例差异无显著性（P0.05）;（3）血压升高C 组 1 例，余 0 例，差异无显著性（P0.05） ，停药后症状均能降至正常。3 讨论AIHA 是由于人体免疫反应性变异而产生了自身抗体和（或）补体，大多数自身抗体为 IgG 型，与红细胞结合后多被肝、脾的巨噬细胞摄取、破坏导致溶血 2 ，纯红再障也与自身免疫有
13、密切关系。肾上腺皮质激素对两病均有明显的疗效，但仍有相当一部分人未能获得疗效或有效但易于复发等 3 。人体 IVIg 是从正常人血液中提取出来的多克隆 IgG，最初用于原发型自身免疫缺陷性7疾病，之后证明于免疫介导性疾病也有效，如 AIHA、免疫介导的血小板减少性紫癜、再障等。对 IVIG 的早期快速反应的机制可能为阻断单核巨噬细胞上的 Fc 受体 4 ，从而减少对红细胞的破坏而起作用的。故加入 HDIVIG（400mgkg -1 d -1 ，连用 5 天）治疗，可能对两病的治疗更为有效。国际上应用 HDIVIG 联合肾上腺皮质激素治疗 AIHA 和纯红再障取得了较好疗效，本次资料统计结果显示
14、两者联合治疗纯红再障有效率（50%） 、治愈率（20%）均比单用激素组高（分别为20%、0%） ，差异有显著性，但在治疗 AIHA 的疗效上未表现出统计学上的差异。但由于本次两病的病例数少，可能统计学意义不够强，不能否定 HDIVIG 在治疗 AIHA 上的意义，尚需收集更多的病例资料观察统计。另 HDIVIG 应用的副作用少，虽国外曾有过引起肾衰的报道 5 ，但国内未见类似报道，本组亦未见明显的副作用，是较为安全可靠的用药。参考文献1 张之南，沈梯.血液病诊断及疗效标准.北京:科学出版社，1998，43-47，111-113.2 Konwalinka G，Huber C，Tomaschek
15、B，et al.A case 8of acquired pure red cell anemia studied by cloning of erythroid progenitor cells in vitro.Acta Haematol，1983 ，70（5 ）:316-324.3 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.临床血液病学.上海:上海科学技术出版社，2001，636-641.4 Scott-Moncrieff JC，Reagan WJ.Human intravenous immunoglobulin therapy.Semin Vet Med Surg，1997，12:178-185. 5 Sati Hl，Ahya R，Watson HG.Incidence and associations of acute renal failure complicating high-dose intravenous immunoglobulin therapy.Br J Ha
