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1、1多节段腰椎间盘突出症 37 例临床分析【关键词】 多节段腰椎间盘摘要：目的探讨高位合并多节段腰椎间盘突出症的临床特点及诊治要点。 方法回顾性分析 37 例高位合并多节段腰椎间盘突出症手术患者的临床资料。 结果术后随访 6 个月至 4 a，优26 例，良 7 例，可 2 例，差 2 例。 结论高位合并多节段腰椎间盘突出症临床表现复杂严重，治疗上主张早期确诊，及时手术。关键词：高位腰椎间盘突出；多节段腰椎间盘；治疗高位合并多节段腰椎间盘突出症是指 L3、4 以上合并多个间隙(2 个及以上) 的椎间盘突出，此类报道极少，占本科同期腰椎间盘突出症的 212，大多有严重复杂的临床表现，给诊断与治疗带来
2、一定的难度。本科自 1993 年 4 月2001 年 12 月共收治高位合并多节段腰椎间盘突出症患者 37 例，其诊断及治疗结果报告如下。1 临床资料11 一般资料2本组 37 例，男性 23 例，女性 14 例 ;年龄 4580 岁，平均582 岁，有明显创伤史 12 例，慢性腰部劳损 7 例，无明显诱因 18例。其中 L1、2 突出合并 L3、41 例，L2、3 合并 L3、410 例，L2、3 合并 L3、4、L4、54 例，L3、4 合并 L4、514 例，L3、4 合并 L4、5、 L5S18 例。12 临床资料病程中都有明显的腰腿痛史，且疼痛范围广泛、严重，37 例均有不同程度的椎
3、旁叩压痛。表现为单侧下肢痛 13 例，双侧下肢痛 24 例。下肢麻木 27 例，间歇性跛行 23 例，不能平卧 6 例。股神经牵拉试验阳性 29 例，下肢肌力减退 15 例，一侧小腿三头肌萎缩 4 例，一侧臀肌萎缩 11 例，膝反射减弱 18 例，括约肌功能障碍7 例，下肢感觉广泛减退 6 例。13 影像学检查常规 X 线片示腰椎生理前凸曲度减小 31 例，存在 1 个或以上椎间隙变窄 32 例，椎间盘钙化 11 例，腰椎侧弯 5 例，伴椎管狭窄 24 例。37 例均行椎管造影检查，35 例行 CT 或 MRI 检查，均显示相应椎间隙椎间盘突出(附典型病例影像图 1、2) 。32 治疗与结果本
4、组 37 例，均经后正中入路切开显露病变节段，高位腰椎间盘行椎板扩大开窗术 26 例(41 椎间隙)( 双侧 28 例，单侧 13 例)，半椎板切除 10 例(10 椎间隙)，全椎板切除 1 例(1 椎间隙)，26 例合并低位腰椎间盘突出中，低位腰椎间盘均行椎板扩大开窗术，手术证实 37 例符合术前诊断。术后随访 6 个月4 a，优 26 例，良7 例，可 2 例，差 2 例。 3 讨论31 高位腰椎的解剖特点高位腰椎位于胸椎与下腰椎之间，因其活动范围与承重负荷较下腰椎小，高位腰椎间盘突出的发生率也较下腰椎低，高位合并多节段椎间盘突出更为少见。其特点：（1）上腰椎椎管无明显的侧隐窝或仅有较浅的
5、侧隐窝，而下腰椎椎管呈三角形或三叶形，均有明显的侧隐窝。 （2）上腰椎小关节较下腰椎内聚，椎间盘厚度薄。（3）上腰椎硬膜囊内的神经组织较下部多，而硬膜外脂肪少，硬膜外间隙特别是硬膜前间隙小，其中 L23、L34 最小。 （4）上腰椎神经根自硬膜囊发出后，向前下外斜走行，越往下神经根的斜度及长度越增大。 （5）高位腰椎间盘后部纤维环、后纵韧带较薄，髓核4易破入椎管，甚至破入硬膜囊。 （6）高位腰椎间盘突出常压迫同间隙神经根。以上特点决定虽是较轻的突出也易引起较重的神经症状，同时高位突出，由于椎间盘与受损神经根关系的特殊性，使其很难产生明显的定位特征。32临床特点高位腰椎间盘突出常合并多节段性突出
6、，且合并椎管狭窄和髓核破入椎管的比例高，累及的神经组织多，临床表现复杂、严重。其特点：（1）腰腿痛症状重，范围广泛，部分表现为整个下肢痛，甚至双下肢痛，且定位体征不够明确，症状及体征常不能以单一椎间盘突出解释。 （2）下肢肌力改变，主要表现为股四头肌肌力减退，膝反射减弱或消失。 （3）一侧臀肌或小腿三头肌萎缩常可见到。（4）下肢感觉功能减退范围广，可达腹股沟区，甚至脐平面1 。（5）股神经牵拉试验阳性。 （6 ）常有括约肌功能障碍。 （7）腰部活动受限，以后伸受限为主。 （8）腰部广泛压痛，病变间隙棘突间旁侧压痛明显。另外因高位椎间盘突出的部位不同，极易并发低位椎间盘突出。33 诊断对于典型病
7、例，根据临床症状、体征，往往可以作出明确诊断。对于临床复杂的腰腿痛，腰部广泛压痛，不能用单一椎间盘突5出，尤其是低位椎间盘突出解释症状时，应考虑到本症，所以详尽的病史采集及细致的体征检查是明确诊断的第一步。X 线片检查仍是常规，如出现上位腰椎生理弯曲变化、椎间盘变窄、退变性滑脱、椎间盘钙化等，都应高度怀疑高位腰椎间盘突出症。另外 CT、椎管造影、MRI 等检查均有较高的辅助诊断价值，其中，随着脊髓造影的安全性不断增加，椎管造影术已普及应用，对明确突出物与受损神经根的关系，进一步明确诊断有很大帮助。只要对本症解剖及病理机理的特殊性有一个充分认识，诊断并不困难。34 治疗高位合并多节段椎间盘突出症
8、一经诊断明确，引起高度重视。症状轻微者可行卧床休息、牵引等非手术治疗。对于神经症状严重广泛、怀疑髓核破入椎管、中央型突出、伴有椎管狭窄、反复发作及经保守治疗无效者应尽早行手术治疗。手术指征较低位腰椎间盘突出症适当放宽。手术应注意：（1）术前定位。因高位腰椎间盘突出合并多间隙突出比例高，仅摘除一个或双侧突出仅摘除一侧，术后症状可加重，或短期缓解后又加重。 （2）充分显露。由于上腰椎椎板间隙小、小关节近中线，术中需扩大开窗范围，甚至行半椎板或全椎板切除，切除部分关节突，才能顺利进入椎管。 （3）动作轻柔。高位神经出硬膜囊后向前下走，神经根短、位置深，相对比较固定，不易牵开；且上位椎管神经组织多，硬
9、膜外间隙小，缓冲空6间少，用神经根拉钩硬性牵拉会造成医源性神经根损伤，引起术后症状加重。 （4）仔细探查。高位腰椎间盘突出髓核易破入椎管、硬膜囊内，有时会上、下或对侧移动，应仔细寻找，可用软剥离子仔细探查，如髓核摘除后神经根仍未充分松弛，应检查是否有其它致压组织，以免遗漏椎间盘碎片，影响术后症状恢复。 （5）彻底减压。高位腰椎间盘突出常合并椎管狭窄，而且神经组织可有一定程度的肿胀，术中轻微的器械刺激都将使神经组织进一步肿胀，加重神经损伤，严重者将引起术后下肢瘫痪，所以需彻底减压，必要时行全椎板切除。参考文献：1 李增春，燕好军，韩健，等. 高位腰椎间盘突出症的诊断与治疗J.中国矫形外科杂志，1998,5(3)：206207.
