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1、 http:/ 运动过多和肌张力增高 运动减少两大类,前者表现为异常不自主运动,后者则以运动贫乏为特征。【病理生理基础】1 锥体外系的解剖锥体外系是运动系统的组成部分,包括锥体系以外的运动神经核和运动神经传导束。然而,对锥体外系包括的皮质下结构迄今尚有争论。前庭、小脑系统属锥体系以外的平衡运动系统,照理应属锥体外系,但习惯上解剖学把这两个系统独立分述。故一般认为锥体外系统包括基底节和脑脚核,后者有红核、黑质、丘脑底核(底丘脑)等。基底节由尾状核和豆状核组成,后者又分为内侧的苍白球和外侧的壳核,尾状核和壳核的组织结构相同,含有少量大神经节细胞(高尔基型细胞)和较多小神经节细胞(高尔基型细胞),在
2、发生学上属纹状体较新的部分,故又称新纹状体(又称纹体);而苍白球只含大神经节细胞,发生学上较老,故又称旧(或古)纹状体。红核位于中脑被盖部,分为大细胞部和小细胞部两部分。黑质位于大脑脚与中脑被盖部之间,从切面上看,黑质可分为背侧的致密带和腹侧的网状带,前者细胞内含有黑色素颗粒,后者细胞内有丰富的铁元素而不含黑色素。丘脑底核又称 Luysi 体,位于红核上端腹外侧、黑质背侧。另外,脑干(尤其是桥脑被盖部)的网状结构及延髓腹侧部的下橄榄核也属锥体外系范畴。在纹状体系统内部及其与其他运动系统之间存在着广泛的纤维联系,形成若干相互联系的环路,主要构成三个重要的神经环路:皮质 皮质环路:大脑皮质 尾状核
3、 内侧苍白球丘脑 大脑皮质;黑质 纹状体环路:黑质与尾状核、壳核的往返联系纤维;纹状体 苍白球环路:尾状核、壳核 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球。在皮质 皮质环路中,有直接通路(纹状体 内侧苍白球/黑质网状部)和间接通路(纹状体 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球/黑质网状部);此神经环路是基底节实现其运动调节功能的主要结构基础,而这两条通路的活动平衡对维持正常运动功能至关重要。2 锥体外系的生理功能目前认为,基底神经节(尤其纹状体)是锥体外系皮质下重要结构。鸟类以下动物的纹状体是中枢神经系统的高级部位,负责运动功能的最高级整合。哺乳动物由于其大脑皮质高度发展,纹状体退居皮质下中枢的地位,但对
4、运动仍起重要的调节作用,如稳定随意运动、调节肌张力和协调躯体运动等。 http:/ 等认为,锥体外系不同神经元发出的投射介导着运动的不同方面。前已述及皮质-皮质环路中的直接通路被感觉-运动皮质的谷氨酸(Glu)能投射和黑质纹状体纤维的多巴胺(DA)能投射所激活,可抑制内侧苍白球/黑质网状部活动,从而使丘脑失抑制,丘脑皮质投射被抑制,进而易化皮质的再次兴奋。所以,由直接通路可产生正反馈环路,易化运动。其间接通路被皮质纹状体纤维的 Glu 能投射激活后,可兴奋丘脑底核及内侧苍白球/黑质网状部,从而加强对丘脑的抑制而抑制皮质的兴奋。所以经间接通路可产生负反馈环路,抑制运动。Marsden 等认为,直
5、接通路易化皮质启动的运动,而间接通路抑制潜在可能与之冲突的不需要的运动。Ceballos 等在后天性偏身肌张力障碍的运动组合试验中证实了这一观点。大量临床病理资料和动物实验提示,尾状核和壳核可能与维持机体姿势固定不变有关,这两个核破坏会产生不自主的舞蹈样动作。人和猴的实验证明,苍白球与肢体的肌张力及姿势有关。破坏猴双侧苍白球后,其肌张力增高、姿势障碍、翻正反射丧失。黑质致密部是DA 能神经元所在地,由于其通过不同的 DA 受体兴奋纹状体的 -氨基丁酸/P 物质/强啡肽(GABA/SP/DYN)能神经元而抑制 GABA/脑啡肽(ENK)能神经元,所以其对直接通路与间接通路的作用相反,即促进前者而
6、抑制后者,最终对运动起易化作用。丘脑底核与偏身投掷症有关。红核可发出红核脊髓束,经多突触联系兴奋屈肌运动神经元。网状结构的功能主要表现为影响大脑皮质兴奋性,调节脊髓的牵张反射、肌紧张及内脏活动,影响内分泌腺活动。3 运动障碍疾病的生化基础神经元之间的相互影响通过神经化学调节物质实现,主要有神经递质和神经调质两大类。目前已知与基底节功能有关的递质有乙酰胆碱(Ach)、DA、-氨基丁酸(GABA)、Glu、5-羟色胺和组胺等;主要调质有脑啡肽、P 物质、生长抑素、缩胆囊素等。其中DA、Ach、GABA、Glu 与运动障碍疾病的关系研究较多。DA 是由左旋多巴在多巴胺脱羧酶和磷酸吡多醛作用下脱羧而成
7、,主要合成部位在黑质致密带细胞,然后沿黑质纹状体通路作用于新纹状体的突触后 DA 受体,其降解方式有两种,即被 B 型单胺氧化酶催化形成二羟苯乙酸,或被儿茶酚-O-甲基转移酶催化形成3-O-甲基多巴,最终代谢产物均为高香草酸。Ach 由乙酰辅酶 A 及胆碱在胆碱乙酰基转移酶催化下合成,释放至突触间隙后被乙酰胆碱酯酶降解。Ach 与 DA 对新纹状体神经元的药理作用相反,Ach 作用为兴奋性,DA 为抑制性,两者保持动态平衡,这种平衡破坏会产生运动障碍及肌张力变化。已经证实,帕金森氏病(PD)患者是由于 DA 释放减少、Ach 作用增强所致。GABA 是广泛存在于脑组织中、具有抑制效应的神经递质
8、,由 Glu 经 Glu 脱羧酶催化合成,新纹状体中小神经元合成 GABA 后沿黑质纹状体通路运输至黑质,在黑质、苍白球中含量 http:/ GABA 通过 GABA 转氨酶在维生素 B6作用下去除氨基生成琥珀酸半醛。旧纹状体中 GABA 含量减少,会出现运动增多如舞蹈动作等。Glu 可能是皮质纹状体兴奋性纤维和丘脑底核兴奋性神经元的递质。正常情况下,皮质纹状体纤维的 Glu 释放受到 DA 抑制(D2受体介导)。PD 患者的 DA 合成减少,由 D2受体引起的 Glu 释放抑制减弱或解除,故皮质纹状体纤维 Glu 释放增多,间接通路过度激活。另外,PD时 DA 减少亦可经间接通路使丘脑底核
9、Glu 能兴奋性增加。有报道,Glu 受体拮抗剂能使大鼠黑质神经元免受1-甲基-4-苯基-1,2,3,6四氢吡啶(MPTP)的毒性作用。因此,Glu 受体拮抗剂如 CPP 对 PD 有一定疗效,其非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗剂美金刚也用于治疗 PD。运动障碍疾病的发生除递质与调质之外,尚受金属物质(特别是铜、铁)代谢的影响。铜或铁在纹状体沉积可发生疾病,前者为肝豆状核变性(HLD),后者为哈勒沃登-施帕茨综合征。由于纹状体血供丰富,对缺氧极为敏感,故一氧化碳中毒和脑缺氧均可产生继发性帕金森病及不自主运动。【常见类型】常见的运动障碍疾病有以下几种:PD:又名震颤麻痹,是常见的
10、中老年人神经系统变性疾病,随年龄增长而增高。临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。小舞蹈病:又称 Sydenham 舞蹈病、风湿性舞蹈病,是风湿热在神经系统的常见表现。多见于儿童和青少年,其临床特征为不自主的舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减弱、自主运动障碍和情绪改变。本病可自愈,但易复发。HLD:亦称 Wil-son 病,是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环。肌张力障碍:指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病,依据病因分为原发
11、性和继发性;依据肌张力障碍部位分为局限性、节段性、偏身性和全身性;依据起病年龄分为儿童型、少年型和成年型。临床类型包括扭转痉挛、痉挛性斜颈、Meige 综合征和书写痉挛等。原发性震颤(ET):也称特发性震颤,呈常染色体显性遗传,震颤是唯一的临床表现。疾病缓慢进展或长期不进展。亨廷顿舞蹈病:也称亨廷顿病,是常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病,白种人发病率最高,我国较少见。 http:/ Tourette 综合征,多在215岁起病,男孩多见。表现为运动性和发声性抽动,常伴有行为异常。其发病机制可能与遗传因素、纹状体 DA 递质活动过度或DA 受体超敏有关。DA 受体拮抗剂能有效控制抽动症状
12、。迟发性运动障碍:又称迟发性多动症,是一种特殊而持久的锥体外系反应,主要见于长期(1年以上)服用大剂量抗精神病药的患者,减量或停服后最易发生。一般认为长期阻断纹状体多巴胺能受体后,后者反应超敏所致。也可能与基底节 GABA 功能受损有关。僵人综合征:是较罕见且病因不明的神经系统疾病,其特点是躯干和近端肢体强直,导致连续运动困难,强直常由焦虑、突然运动或外界刺激引起,可产生间歇性痛性肌肉痉挛,发病以成人为主。不宁腿综合征:也称为 Ekbom s 综合征,发病率为2.5%15%,患者常因肢体麻木、刺痛等不适而烦躁不安,故常被认为系神经官能症失眠、激惹、肌肉痉挛、关节炎或老年化所致,最后多由神经科医
13、生作出诊断。11、Rett 综合征(RS):是女性特有的神经、精神运动功能发育停顿的神经系统变性疾病,Rett(1966)首先报道,并误认为该病病因与血氨增高有关,直至1983年 Hagberg 报道35例和1988年制定典型 RS 的国际诊断标准后,本病才在世界范围内受到普遍重视,其发病率近1/100001/220000,仅次于苯丙酮酸尿症。特发性震颤【概述】特发性震颤(essential tremor，ET)亦称原发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见的运动障碍疾病，普通人群的患病率为0.3%1.7%，大于40岁为5?5%，70-79岁为12.6%。1/3以上患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗
14、传。发病机制不明。【临床表现】(一)一般情况起病隐袭，缓慢进展。各年龄组均可发病，但多见于40岁以上的中、老年人。(二)震颤特点震颤频率为 58Hz。主要表现为姿势性震颤和(或)动作性震颤，精神松弛或休息、静止位时减轻或消失，情绪紧张、疲劳或受检时加重。部分患者在饮酒后震颤可暂时缓解。(三)震颤部位通常从一侧手部或前臂开始，逐渐扩展至同侧上肢及对侧上肢，也有从头颈部首先出 http:/ ET 的诊断。需注意与帕金森病、肝豆状核变性、甲亢等鉴别。(二)诊断标准美国运动障碍学会和世界震颤研究组织提出 ET 的诊断标准：1.核心标准双手及前臂的动作性震颤;无齿轮现象，不伴有其他神经系统体征;或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。2.次要标准病程超过3年，有阳性家族史;饮酒后震颤减轻。3.排除标准伴有其他神经系统体征，或在震颤发生前不久有外伤史;由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤;有心因性震颤的病史;突然起病或分段进展;原发性直立性震颤;仅有位置特异性或目标
