注意缺陷多动障碍 (4)

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1、注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期常见的一种行为障碍，患病率在 1%10%之间。表现为在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。通常起病于 6 岁以前，学龄前症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期1 。近年来，关于ADHD 的研究成为一个热点，为增加人们对此行为障碍本质的认识，本文对近年来 ADHD研究结果概述如下病 症 简 介注 意 缺 陷 多 动 障 碍 （ attention deficit hyperactivit

2、y disorder）一 般 在 5 岁 前 起 病 ， 特 征 是 在 需 要 认 知 参 与 的 活 动 中 缺 乏 持 久 性 ， 易 由 一 项活 动 转 向 另 一 项 ， 但 哪 一 项 也 完 不 成 ， 同 时 伴 有 混 乱 、 控 制 不 佳 和 活 动 过 度 。患 儿 常 粗 心 大 意 并 有 冲 动 性 ， 易 出 事 故 ， 违 反 纪 律 ， 但 不 是 故 意 蔑 视 纪 律 ，而 是 因 缺 乏 考 虑 所 致 。 患 儿 与 成 人 在 相 互 交 往 时 常 有 脱 抑 制 表 现 ， 缺 乏 正 常的 慎 重 与 节 制 。 认 知 、 运 动 和 言

3、 语 发 育 的 特 异 性 延 迟 很 常 见 。 可 继 发 社 交 紊乱 行 为 及 自 卑 。理 论 模 型建 立 神 经 心 理 学 理 论 模 型 的 目 的 是 在 于 探 讨 ADHD 的 病 因 及 病 理 机制 ， 进 而 指 导 临 床 诊 断 、 治 疗 与 康 复 。 目 前 ， 关 于 ADHD 有 5 种 理 论 模 型 ，分 别 是 延 迟 转 移 模 型 、 行 为 抑 制 /促 进 模 型 、 抑 制 模 型 、 认 知 能 量 模 型 、 执行 功 能 模 型 。流 行 资 料国 外 报 告 其 发 病 率 约 占 学 龄 儿 童 的 3% 10%， 国

4、内 报 告 为 1.5% 12%。 现 患 病率 调 查 结 果 悬 殊 除 了 有 国 家 和 地 区 间 实 际 存 在 的 患 病 差 异 外 ， 与 所 用 调 查 诊 断 方 法 和 量表 不 一 致 有 关 。 按 DSM-IV-R 诊 断 标 准 ， 在 学 龄 儿 童 中 较 公 认 的 患 病 率 为3% 5%。 男 女 发 病 之 比 为 9:1 4:1。 这 与 男 孩 多 动 症 状 突 出 ， 伴 冲 动 、 攻 击 行 为 和品 行 问 题 较 多 有 关 。 本 病 受 到 社 会 的 关 注 在 于 有 较 高 的 患 病 率 和 患 儿 常 伴 有 学 习 困

5、 难 。而 心 理 行 为 矫 正 和 药 物 治 疗 在 部 分 儿 童 能 收 到 较 好 的 效 果 。 美 国 哈 佛 大 学 研 究 发 现 ， 利 他 林 （ Ritalin， 最 常 使 用 的 处 方 药 物 ） 可 以 使ADHD 小 脑 活 跃 度 低 的 地 方 增 进 活 跃 度 。 我 们 也 知 道 ADHD 不 是 单 独 出 现 ， 往 往 合并 像 是 读 写 困 难 、 发 展 性 协 调 困 难 、 甚 至 自 闭 症 。 这 暗 示 了 脑 部 多 区 域 或 是 单 区 域 功 能不 良 会 影 响 多 区 域 整 合 联 结 。 有 一 些 独 立

6、研 究 ， 支 持 这 些 诊 断 ,其 实 都 是 由 于 小 脑 机能 所 造 成 的 。 我 们 知 道 ， 目 前 多 动 症 患 儿 越 来 越 多 了 ， 那 多 动 症 的 患 病 率 到 底 是 多 少 ？ 随 着 国 际上 有 关 多 动 症 诊 断 标 准 的 逐 渐 统 一 ， 现 在 国 内 外 学 者 报 道 的 多 动 症 患 病 率 已 比 较 接 近 ，如 美 国 3.4% 4.7%、 德 国 3.9% 9.0%、 日 本 4%、 澳 大 利 亚 7.5% 11%、 新 西 兰3.0%、 巴 西 5.8%。 近 年 来 ， 我 国 各 地 报 道 的 多 动 症

7、 患 病 率 约 为 1.3% 13.4%， 如 北京 8.6%、 上 海 4.0%、 天 津 3.8%、 河 南 10.2%、 哈 尔 滨 6.9%、 吉 林 10.8%、 合 肥10.6%、 湖 南 7.3%、 广 州 1.3%。 综 合 国 内 7 项 大 型 的 调 查 研 究 显 示 ， 我 国 儿 童 多 动 症的 患 病 率 为 4.31% 5.83%。 目 前 国 外 学 者 一 般 认 为 ， 多 动 症 的 患 病 率 约 为3% 6%。 粗 略 估 计 ， 我 国 约 有 1461 1979 万 的 多 动 症 患 儿 ！ 发 病 因 素概 述注 意 缺 陷 多 动 障

8、碍 的 病 因 和 发 病 机 制 尚 不 确 定 。 目 前 认 为 本 病 是 由 多 种 生 物 因 素 、心 理 和 社 会 因 素 所 致 的 一 种 综 合 征 。 首 次 在 20 世 纪 初 被 讨 论 。 1902 年 ， 由 一 位 对 孩 童 疾 病 有 兴 趣 的 乔 治 史 提 尔（ George Still） 医 生 在 伦 敦 发 表 了 相 关 文 章 。 他 发 现 一 些 孩 子 似 乎 停 不 下 来 ， 情 绪 容易 起 伏 ， 常 常 惹 麻 烦 。 ADHD 的 主 要 特 征 是 不 专 注 、 过 动 和 冲 动 ， 但 这 些 症 状 多 会

9、造成 他 们 很 难 遵 守 规 则 行 为 或 者 维 持 固 定 的 表 现 。 史 提 尔 医 生 认 为 这 些 儿 童 “对 于 动 作控 制 有 不 正 常 之 处 。 ”他 写 了 一 篇 以 此 为 主 题 的 文 章 并 发 表 在 英 国 医 学 期 刊 上 。 美 国 心理 学 会 公 布 的 精 神 疾 病 诊 断 准 则 手 册 （ The Diagnostic and Statistical Manual,简 称DSM） 在 1980 年 对 于 过 动 症 作 了 第 一 次 的 描 述 ， 并 将 它 称 之 为 “儿 童 期 的 过 动 反 应 异常 。 ”之

10、 后 相 关 学 者 经 过 多 次 修 改 后 ， “注 意 力 缺 陷 过 动 症 ”这 个 名 词 终 于 产 生 ， 而 它 的症 状 以 及 诊 断 的 规 范 也 越 来 越 明 朗 。 第 四 版 最 新 的 精 神 疾 病 诊 断 手 册 （ DSM- ） 把ADHD 分 成 三 种 不 同 的 类 型 ： 分 别 有 “注 意 力 缺 失 ”、 “过 动 ”、 “注 意 力 缺 陷 合 并 过 动 ”。在 DSM- 里 面 ,注 意 力 缺 陷 和 过 动 /冲 动 各 有 9 种 症 状 ,符 合 6 种 以 上 的 症 状 就 可 以 确认 诊 断 。 同 时 ,每 一

11、个 症 状 都 必 须 在 一 个 以 上 的 环 境 中 发 生 ， 比 如 说 ： 在 学 校 与 在 家 里 。其 它 条 件 包 括 必 须 在 7 岁 以 前 就 观 察 到 相 关 症 状 ， 且 没 有 其 它 的 心 理 因 素 导 致 。 使 用核 磁 共 振 （ MRI） 与 功 能 性 扫 描 （ FMRI， 可 分 析 脑 部 血 流 量 ） 可 帮 助 我 们 了 解ADHD 患 者 ， 和 一 般 人 脑 部 结 构 与 功 能 性 的 相 异 处 。 目 前 最 一 致 的 资 料 是 小 脑 中 间（ 小 脑 蚓 部 ， 位 于 脑 后 下 端 ） 及 脑 部

12、中 间 区 域 （ 包 括 部 分 脑 干 ） 的 大 小 缩 减 。 过 去 我 们 认 为 ADHD 与 脑 部 前 额 叶 相 关 。 然 而 ， 事 实 上 ， 大 部 分 受 ADHD 困 扰的 人 是 由 于 小 脑 没 有 适 当 地 发 挥 功 能 。 在 过 去 的 20 年 中 的 研 究 发 现 ， 小 脑 发 育 不 良的 人 同 时 有 ADHD 的 症 状 。 藉 由 功 能 性 扫 描 也 发 现 ADHD 患 者 的 小 脑 活 跃 度 很 低 。 遗 传 和 神 经 生 化 因 素单 卵 双 胎 同 时 患 ADHD 几 乎 为 100%， 而 双 卵 双 胎

13、 儿 同 时 患 病 只 有 10%-20%。近 亲 中 同 时 患 病 的 家 族 聚 集 现 象 也 提 示 ADHD 与 遗 传 因 素 有 关 。 近 研 究 表 明 与ADHD 关 联 的 基 因 变 异 体 主 要 有 多 巴 胺 D4 受 体 （ DRD4） 基 因 第 3 外 显 子 上 48bp重 复 多 态 性 。 多 巴 胺 转 运 体 （ DAT1） 基 因 480bp 重 复 多 态 性 。 儿 茶 酚 胺 氧 位 甲 基 转移 酶 （ COMT） 基 因 158 密 码 子 上 多 态 性 。 X 染 色 体 上 DXS7 基 因 座 突 触 体 维 系 蛋 白-2

14、5（ SNAP-25） 基 因 多 态 性 等 。 ADHD 儿 童 上 述 基 因 变 异 率 高 于 正 常 儿 童 。 DRD4基 因 突 变 使 其 对 多 巴 胺 的 敏 感 性 下 降 ， 而 DAT1 基 因 突 变 则 加 速 了 多 巴 胺 的 消 除 速 率 ，使 多 巴 胺 在 与 神 经 元 上 的 受 体 结 合 之 前 就 被 清 除 ， 从 而 引 起 了 脑 内 输 出 -输 入 环 路 的异 常 。 即 多 巴 胺 等 中 枢 神 经 传 递 介 质 的 不 足 易 导 致 小 儿 活 动 度 、 警 觉 度 、 心 境 、 认 知 等外 表 行 为 的 异

15、常 。 而 利 他 林 则 有 抑 制 多 巴 胺 转 运 体 的 作 用 ， 延 长 多 巴 胺 与 受 体 结 合 所 需的 时 间 ， 从 而 起 到 治 疗 作 用 。 轻 度 脑 损 伤 和 脑 发 育 迟 缓 因 素母 孕 期 的 营 养 不 良 、 疾 病 、 接 受 X 线 照 射 、 分 娩 期 早 产 、 难 产 、 缺 氧 窒 息 。 生 后的 颅 脑 外 伤 、 炎 症 、 高 热 惊 厥 、 中 毒 等 均 可 造 成 脑 损 伤 ， 尤 其 是 额 叶 皮 质 受 损 可 出 现ADHD 症 状 。 但 有 许 多 患 儿 并 无 脑 损 伤 病 史 ， 也 无 神

16、 经 系 统 异 常 的 表 现 。 故 又 认 为 是轻 度 脑 功 能 失 调 。 但 尚 缺 乏 充 分 的 依 据 。 大 脑 发 育 过 程 中 ， 额 叶 进 化 成 熟 最 迟 、 最 易 受损 ， 有 学 者 认 为 ADHD 与 大 脑 额 叶 发 育 迟 缓 有 关 ， 凡 影 响 额 叶 发 育 成 熟 的 各 种 因 素 均可 致 病 ， 其 依 据 是 约 1/3 1/4 的 ADHD 儿 童 到 青 少 年 期 症 状 能 趋 好 转 。 近 有 研 究 认 为注 意 力 就 象 语 言 和 运 动 功 能 一 样 应 被 看 作 是 一 个 发 展 区 域 ， 存 在 注 意 力 问 题 的 人 实 际 是这 一 功 能 的 减 弱 或 发 育 迟 缓 。 过 去 我 们 认 为 ADHD 与 脑 部 前 额 叶 相 关 。 然 而 ， 事 实 上 ， 大 部 分 受 ADHD 困 扰的 人 是 由 于 小 脑 没 有 适 当 地 发 挥 功 能 。 在 过 去 的 20 年 中 的