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1、1医源性胆管损伤的早期诊断及治疗【摘要 】 综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术。分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。 【关键词】 医源性疾病；胆管损伤；综述文献随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤(bile duct injury，BDI)有日渐增多的趋势1 。医源性 BDI处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症， 甚至危及生命2。由于胆管解剖变异较多，沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占 80%，加之受局部病理改变影响，在切除胆囊或
2、其他上腹部手术时，常可发生医源性 BDI3。尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展，BDI 更多、更隐蔽，值得引起手术医师的重视。1 医源性胆管损伤的原因訛胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇入肝总管的位置较2高；胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对这些解剖变异认识不足，是造成 BDI 的常见原因。訛 Calots 三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致 Calots 三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使 Calots 三角消失。肥胖患者 Calots 三角脂肪组织堆积，
3、常导致解剖不清4。訛胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成 BDI。訛胆囊管结石嵌顿，如 Mirizzi 综合征，易伤及肝管。胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横断损伤。訛手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切口，配合不协调，切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴露不好等，均可成为 BDI 的因素。2 胆管损伤的部位和类型32.1 胆管损伤的部位 常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等， 其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。2.2 胆管损伤的类型 临床常见 BDI 类型为：胆管横断或部分横断；胆管
4、切除或部分切除；胆管成角或横断结扎； BDI 性狭窄；胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的 BDI 类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等5。黄志强6 将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为 3 级：I ，肝内胆树平面损伤(二级肝管分支及以上胆管) ；，围肝门区 BDI(胆囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管)：，胆总管损伤。按损伤程度分为 4 级： A，部分性伤； B，横断性伤；C，横断性伤伴部分胆管组织缺损(另部分为肝管汇合部完整或缺失)；D，胆管狭窄。将损伤平面和程度结合，如C 是指肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入 BDI 范围。
5、3 医源性胆管损伤的诊断若能及早发现和诊断胆管损伤，可避免各种严重并发症的发生，对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。3.1 术中胆管损伤的诊断 手术野胆汁渗出，纱布黄染是术中诊4断 BDI 的主要依据。若术中出现下列情况，也应考虑发生 BDI，应仔细查找，必要时行术中胆道造影，明确诊断：切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。肝总管与胆总管连续性中断。处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。处理创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔7。遗憾的是多数患者 BDI 未能在手术中及早被发现。术中及早发现和诊断 BDI 应注意下列影响因素： 正常胆管管径较细，管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏胆汁分泌暂时减少
6、，致细小胆管或位置较隐蔽的 BDI，术中无明显胆汁渗漏。术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的完整性和连续性, 有无胆汁渗漏，切除的胆囊是否有两个口等4。以上影响因素应引起术者注意。3.2 胆管损伤的术后早期诊断 訛 90以上 BDI 不能在术中发现，DeWit 等8 认为若患者在术后 48 h 仍感觉不适，就应进一步了解是否有 BDI 的发生。Andrei 等9 认为胆囊切除术后血清转氨酶可升高, 若 2448h 后还未下降，要考虑是否有 BDI 的发生。?譺? 訛BDI 早期典型症状为：术后 24 h 腹腔引流液为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现
7、胆汁性腹膜炎、反复发作性胆管炎、黄疸及胆汁糊，这是 BDI 最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别, 若损伤早期胆汁漏出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤10；5胆囊切除术后一般第 2 天即可开始进食，若患者不愿进食，诉持续腹胀、腹痛，要考虑是否有胆漏、胆汁性腹膜炎；若术后手术区域反复出现胆管炎，常考虑继发胆管部分梗阻；黄疸在 BDI 中也较常见, 若术后出现阻塞性黄疸，进行性加重，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎11 ；此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因, 或过分强调手术“顺利” ，而要考虑有无医源性损伤致胆管梗阻或缝扎之可能, 以免误诊。对于术后梗阻性黄疸，MR
8、CP 或ERCP 检查可作出定位和定性诊断，B 超、CT 检查可提示有肝内胆管、肝总管扩张，肝下及腹腔积液；术后舌苔黄褐,尿色深黄往往比巩膜黄染更早出现12。3.3 胆管损伤诊断中的影像学检查作用 由于 BDI 原因复杂, 损伤类型多种多样, 诊断颇为棘手, 特别是绝大部分术中不能被及时发现, 因此，术后早期诊断方法的选择显得格外重要13。若术后出现腹痛、发烧、脓毒症而无明显黄疸者, 可作 B 超、CT 检查，因其无创伤性，为疑及 BDI 者最常用的诊断方法；若发现肝内、外胆管扩张及胆囊窝、腹腔内胆汁聚集，可定位、引导穿刺引流。ERCP可证实胆管的连续性是否受损、有无胆管残留结石或胆漏， 能发
9、现BDI 确切部位, 并可行鼻胆管引流或 EST, 但其价格较高, 且有一定并发症14 。瘘管造影能显示胆漏部位，并可指导手术处理，属无创性检查。同位素肝胆扫描能发现持续性胆漏及腹腔胆汁聚集, 对细小 BDI 可早期诊断，无创伤13。若术后患者出现胆汁性腹6膜炎、黄疸、胆外漏者, 可首选 B 超或 ERCP，若不成功, 考虑行PTC 确诊15 。4 医源性胆管损伤的治疗医源性 BDI 是肝胆外科永久的议题 16。BDI 后的处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄。医源性 BDI 一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序, 术式要视损伤时间、损伤部位、程度及类型
10、而定17。4.1 胆管裂伤、缺损的治疗 常规清创后横向成形缝合，于缝合上或下方放置 T 管支撑引流，T 管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm。对管壁 12 cm 的毁损性裂伤, 局部切除后再完成远近端胆管的一层间断对端吻合；若两端张力较大，可切开十二指肠降段外侧腹膜, 游离和松动胰、十二指肠以减少张力。亦可在吻合口上或下段留置 T 管, 腔内支撑引流4。对术中发现的胆管壁微小裂伤(0.5cm。缝合时应无张力，采用 30 可吸收线及细小圆针。缺损修补后胆管周径无明显改变。部分断裂或缺损不大者，可选用牛心包、脐静脉、胆囊、带血管蒂7胃浆肌瓣或空肠片修复加用内支撑。4.2 胆管横断伤的治疗 行胆管端端
11、吻合加 T 管支撑引流，应将近端胆管充分游离出 0.30.5 cm，用 30 可吸收线行黏膜对黏膜端端一层间断吻合，支撑管必须粗细适宜，使其一短臂通过吻合口支撑 912 月 18。一般认为对端吻合术后胆管狭窄或端端吻合失败，可能为吻合有张力，吻合黏膜对位不佳，远近端胆管游离过多，致血运不佳；为防止上述并发症的发生，胆管端端吻合必须具备以下条件： 探查胆管下端通畅。断端边缘整齐，血运良好。胆管直径。损伤部位在左右肝管以下。胆管壁及胆管周围无明显炎症。吻合口无张力19。若远端胆管已回缩到胰十二指肠后者，不宜行胆总管端端吻合，可一期完成近端胆管与空肠 RouxY 重建术。不足 1 cm 直径的近端胆
12、管，于其前壁下缘，作一楔形切除扩大吻合口，留置一经肠的支撑引流。高位胆管横断伤处理非常棘手, 尤其是左右肝管汇合部缺损者，解剖出肝内胆管是治疗成功的关键，一般认为须采用胆肠 RouxY 吻合。发生肝外 BDI的胆管壁一般都很薄，很少扩张到 7 mm，故端侧吻合的吻合口常不够大，延长左肝管途径可把吻合口做得足够大。4.3 胆管缝扎伤的治疗 术中发现，应即时剪除扎线，如结扎过紧、过久，应置 T 管引流，以防坏死、炎性狭窄及闭塞；术后怀疑胆管被缝扎时，若在术后 3 d 内，应再次手术探查；若超过 3 d，8在无胆管炎和其他急腹症的情况下，可择期手术，待术后 34 周, 再行胆肠重建术20 。4.4
13、胆漏的治疗 术后早期一旦确定胆漏，应手术探查，清理手术野和膈下区，吸出胆汁；若为单纯胆漏且无明显的腹膜炎表现、在 48 h 内诊断及探查局部解剖清楚者，应争取早期修复重建，可于胆漏处放置引流管行负压引流。术后胆漏超过 48 h 确诊者，由于胆汁引起的局部组织炎症、水肿，通常无立即修复胆管的条件，此时应行近端胆管直接和/或间接引流，待炎症消退 23 月后行胆肠RouxY 吻合术 , 术后效果较满意。术后胆漏也可内镜放置支架或行括约肌切开，其成功率为 57%70%20。Keulemans 等21认为一旦证实小胆管或胆囊管漏，最好的治疗选择是 ERCP 及 EST 或内镜放置支架，放置支架后 6 周
14、内，应多次行 ERCP 检查，若无进一步胆漏或狭窄，应取出支架，88%94%可取得良好效果。单独右肝管损伤可表现为持续性胆漏，经皮肝穿刺引流损伤胆管可控制胆漏，该引流管可在行胆管空肠吻合时作引导。必要时，可行肝切除。4.5 损伤性胆管狭窄的治疗 尽早发现、及早处理 BDI 是预防术后胆管狭窄的关键。对早期新鲜的 BDI，行胆管端端吻合或修补术时，其 T 管引流支架应放置 912 月，以保证纤维化过程在 T 管支架上成熟定型，缝合修补时应用显微外科原理，细致缝合可减少瘢9痕形成，这样可有效预防术后胆管狭窄。黄志强等22认为吻合时采用不穿透黏膜的缝合法吻合胆管，其效果比传统全层间断缝合理想。并可减
15、少胆管狭窄。对术后晚期发现的 BDI，应尽可能去除引起损伤性胆管狭窄的病理基础，行胆管空肠 RouxY 吻合，应强调大口径吻合，完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，整形修复后在健康组织上吻合，根据胆管血供特点以行胆肠端侧吻合为佳，必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤线做胆肠单层吻合保证吻合口无张力；另外吻合的胆管一定要保证左、右肝管残端的通畅23。胆管狭窄的治疗原则不管采用何种术式，可遵循以下原则成功地修复：胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜。吻合口足够大且无张力。吻合口处血供良好。内支撑引流。肝下引流防止感染并可减少胆汁渗漏引起的纤维化24。在条件具备或有手术禁忌时, 可考虑使用内镜治疗(球囊扩张或支架)。5 胆管损伤的疗效胆管损伤的治疗效果不仅与损伤类型，而且与处理是否准确、及时密切相关。外科治疗取决于损伤发现时间和手术方式的选择等。术中及术后 24 h 内发现的胆管损伤应即刻手术,不同的损伤情况要采取不同的手术方式，容易修复或重建，远期效果好；24 h 后发现的胆管损伤以分期手术为主,术式以肝( 胆)管-空肠吻合手术效果最好1025。胆管损伤数日或数周内，胆管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，最好先做近端胆管
